宿迁市民营医院发展与医疗服务供给的实证研究

田磊，马爱霞

中国药科大学医药产业发展研究中心，江苏 南京，211198

我国医疗卫生资源的动员严重跟不上高速经济增长带来的对卫生医疗服务高需求增长的需要。医疗卫生领域保留着非常鲜明的短缺经济的特征，这也使得人民群众看病难成为医疗卫生领域的主要问题之一[1]。

随着医疗服务市场出现的供给短缺，社会资本进入医疗市场就成了一种迫切的需求。为了适应这种要求，2000年以来，民营医院迅速发展，宿迁、昆明等地都是民营医院发展的排头兵。

民营医院在发展的过程中，对于其作用的说法众说纷纭。国内学者对民营医院也有很多研究，但大多是定性的分析，有的是对民营医院本身的分析，很少有民营医院能否增进医疗服务供给的实证研究。本文以江苏省宿迁市为例，对民营医院对医疗服务供给的作用进行双重差分的分析，旨在研究民营医院进入医疗市场是否能够增加医疗服务供给。从而为相关的卫生政策决策提供依据，有一定的现实意义。

1 宿迁市政府发展民营医院政策实践

早在2000年，江苏省宿迁市政府就出台了《关于鼓励社会力量兴办医疗卫生事业的意见》，就此拉开了民营医院发展的序幕。市政府一方面鼓励社会资本进入医疗市场，大力发展民营医院，另一方面对原有的公立医院进行产权置换，通过社会化和股份制改造，达到改制目的。经过几年的改革，宿迁市通过资产置换、招医引资、扩大医疗资源总量，新办医院59家，对全市124个乡镇公立医院和11个县级以上的公立医院进行产权置换，通过社会化和股份制改造，使大量的社会资本进入医疗领域。到2006年，宿迁成为了全国首个社会医疗资产大于政府医疗卫生资产的地级市。

民营医院经过了几年的快速发展，在数量和规模上相对比较稳定。在之前成绩的基础上，宿迁市政府开始将重心放到质量和政策环境等方面。2006年2月，政府再次出台《关于进一步加快民营医院发展的意见》。更加注重在政策上给予支持，在硬件和软件上为民营医院创造良好的条件，促进医疗市场的良性发展。

综上所述，我们将宿迁市民营医院的发展看成是两个阶段。第一个阶段是2000年到2006年，为民营医院快速发展的时期；第二个阶段是2006年至今，民营医院从前一阶段数量上的变化发展到质量上和政策环境上的变化，医院发展进入了一个新的阶段。这也是我们将2006年的政策作为“treat”来进行双重差分的主要原因。

2 基于江苏省宏观数据的实证分析

2.1 研究设计 本研究采用2005～2011年江苏省各地级市的相关统计数据，其来源主要有：关于医疗服务利用和医疗费用的相关数据，来自《江苏卫生年鉴》；其他数据如人均GDP等来源于江苏省统计局网站等公布的相关数据。

我们的基本假设是，排除了其他因素的影响，通过比较，宿迁市通过2006年出台的《关于进一步加快民营医院发展的意见》(以下简称政策)促进了民营医院发展，通过有效的市场竞争机制，使得医疗服务供给增加，医疗服务利用提高。

在方法论上，本研究借助2006年政策在宿迁市推行的特点，借鉴计量经济学“双重差分”模型的方法估计政策的实施对于医疗资源供给所产生的因果效应大小。我们利用双重差分模型的基本想法是：政策一方面制造了同一地区相关指标的差异，另一方面又制造了在同一时点上实行该政策和不实行该政策地区之间的差异。我们在模型中不仅要考虑发展民营医院政策对于宿迁市的影响，还需要考虑政策实行前后由于其他原因带来的全省各地级市的医疗服务情况的变化。综合考虑这两种差异的方法，就是计量经济学中的双重差分模型。相对于最小二乘法来说，这种方法的优势在于避免了政策影响作为解释变量所产生的内生性的问题。换句话说，就是控制了因变量和解释变量之间的相互影响的效应。而本研究的数据又带有面板数据的特征，即控制了不可观测的个体异质性对于因变量的影响[2]。

被解释变量：在医疗服务供给方面我们采用千人床位数以及千人卫生技术人员数作为主要变量，考察控制了其他变量以后政策对于医疗服务供给的影响作用。

主要解释变量：设置城市为主要的虚拟变量。其中，宿迁取1，其他城市取0；此外，由于我们在前面的叙述中提到的实行此项政策是在2006年，我们认为在经历了从2000年民营医院的发展到2006年，完成了第一个发展阶段，数量和规模相对稳定，民营医院的发展进入了一个政策支持的新的阶段，对于民营医院进入医疗市场的影响也与之前有所不同。并且我们认为一般政策的施行在时间上有一定的滞后性，因此我们认为该项政策是在2007年开始产生效果。设置“试验”虚拟变量， 2007、2008、2009年宿迁为1，其余为0；2004、2005、2006年都为0。

此外，根据相关文献的研究，该地区人均GDP可能对医疗服务供给产生影响。在模型中，对上述变量进行了控制。考虑到消费水平的变化，数据中的人均GDP均以居民消费价格总指数调整到2005年。并且都做自然对数处理。

一般的双重差分模型考察的是政策实施前后的两个时期。令A为是否受政策影响的城市的虚拟变量，其中，受到政策影响的城市取1，其余取0；T为政策实施时间的虚拟变量，政策实施时期为1，其余为0。标准的双重差分模型为：

其中，Y为被解释变量，即我们所关心的结果变量，预计政策的冲击将会对其产生影响。交叉项TA表示观察值为实行政策的城市并且又处于政策冲击期的虚拟变量，它的系数β3正是我们想要得到的政策效果，被叫做双重差分估计量。

上述公式就是双重差分模型的简单形式。但是双重差分模型的缺陷就源于其“自然实验”的假设，即改革地区的选择是完全随机的，且不能考虑组间各样本差异。对于本研究来说，宿迁市作为政策实施地区是有较强内生性的，这将直接影响到参数估计结果的精确度。所以我们需要控制与政策实施直接相关的控制变量。另外，我们还需要引入固定效应(Fixed Effect)模型以控制不可观察的固定因素，得到一般化双重差分模型如下：

表1 相关变量描述统计Tab 1 Describing statistics of related variables

其中，Yit是我们考察的医疗费用等因变量对城市i在t时期的值，t分别取0或者1表示改革前和改革后，β0为常数项，ai是各个城市的自身因素(即固定效应)，β1为时期参数，Ti是时期虚拟变量，Ai是改革虚拟变量，这样Ti与Ai的乘积交叉项的系数β3就是政策效果。 Ci是与政策实施直接相关的控制变量，εit是随机扰动项。

与标准双重差分模型相比，一般化双重差分模型既引入固定效应模型对不可观察的固定因素进行控制，又加入了与政策实施直接相关的控制变量，以考察这些变量是否在决定了实施政策地区选择的同时又会对政策冲击后各城市的发展造成不同影响。这样就可严格地估计政策冲击对宿迁市民营医院发展所产生的净影响，以期对改革的政策效果做出最终评价[3]。

除固定效应模型之外，一阶差分方程(First difference，FD)的方法也作为一种消除不可观测效应的方法而被广泛使用。所以，本部分除用固定效应模型进行估计之外，还使用了一阶差分模型进行回归，相当于对模型的稳健性检验[4]。

此外，在本部分研究中，考虑到政策实施产生的效果可能随政策实施时间的深入而产生变化，我们分别报告分年的政策实施效果以及合并后的总的政策实施效果。

3.2 数据描述 表1描述了江苏省各年份相关变量的描述性统计，包括了人均住院费用、人均门诊费用、人均GDP、千人床位数、千人技术人员数的均值和标准差。

在费用方面，除2006年以外，人均住院费用在7年间一直保持着增长的势头，而且与之前省级数据相比，江苏省人均费用远远高于全国平均水平，说明医疗费用水平很大程度上取决于经济发展水平。与之相比，人均门诊费用相对较稳定，在变化上也并没有明显的趋势。

其他变量方面，人均GDP随时间递增；而代表医疗服务供给的千人床位数和千人技术人员数也随着时间递增。

3.3 宿迁医疗卫生情况描述 为了更加直观地考察我们所关心的“处理组”宿迁的医疗卫生发展情况，我们根据人均GDP选择了经济状况在江苏省内与宿迁市较为接近的连云港市和淮安市作为对照组，并与全省的平均水平作比较。如图1～图4所示。

从图中我们可以看出，无论是医疗费用还是医疗服务供给，宿迁市基本上都处于全省的最低水平，远远低于省平均值，并且也低于作为对照组的连云港市和淮安市。宿迁市在人均住院费用以及千人技术人员这两个变量上的变化和全省平均值的变化一致。在人均住院费用和人均门诊费用方面，宿迁市在政策实施的前两年2006、2007年间这两个变量都有一个下降的趋势。在本研究中，由于宿迁市以民营医院为主，考虑到其药品在住院和门诊中所占的比重以及相应的补偿机制[5]与其他公立医院为主的城市有所不同，可能有其他政策对估计产生影响，故本研究主要关注了医疗服务供给。

3.4 医疗服务供给的双重差分回归结果 以上分析只是基于数据的一般性描述，只能给我们一个初步的判断。进一步利用7年的面板数据做模型回归，能够控制各地区间的不可观测变量和其他相关变量对医疗费用的影响，从而使我们得以考察宿迁市发展民营医院政策实施对医疗供给产生的实际影响。

图1 宿迁市与对照城市人均门诊费用比较(单位:元)Fig 1 Comparision of the medical expense per outpatient between Suqian and other cities

图2 宿迁市与对照城市人均住院费用比较(单位:元)Fig 2 Comparison of the medical expense per inpatient between Suqian and other cities

图3 宿迁市与对照城市千人床位数比较(单位:张/千人)Fig 3 Comparision of the number of beds per thousand between Suqian and other cities

图4 宿迁市与对照城市千人技术人员数比较Fig 4 Comparision of the number of medical technician per thousand between Suqian and other cities

表2 政策效应对每千人床位数的回归Tab 2 Regression of the policy effect and the number of beds per thousand

从每千人床位数的回归结果中(见表2)我们可以看出，无论是每一年的政策效果还是总的政策效果，都对医疗服务的供给有一个正向的影响，但是我们也应该看到，这样的影响都不是显著的，说明政策冲击对于医疗服务供给的提高并不明显，在差分模型和固定效应模型中我们得到了相似的系数，也进一步验证了我们的结论。我们还应该看到的是，政策效果随着年份在不断提高，也就是说，政策对于医疗服务供给的提高效果越来越好。

从每千人卫生技术人员数的回归结果中(见表3)我们可以看出，大体的趋势上与前一个回归结果基本相似，政策冲击对于人员供给上的提高并没有显著的正向影响。但随着时间深入，政策效果在2008年产生波动，差分模型和固定效应模型得出的结论也基本一致。

表3 政策效应对每千人卫生技术人员的回归Tab 3 Regression of the policy effect and the number of medical technician per thousand

表4 苏北5市千人病床数(张)增长情况Tab 4 Growth of the number of beds per thousand in five cities of northern Jiangsu

表5 苏北5市千人卫生技术人员数(人)增长情况Tab 5 Growth of the number of medical technician per thousand in five cities of northern Jiangsu

4 小结和讨论

本部分研究得出的结论并不显著，这不符合我们对于宿迁市民营医院快速发展的一般概念。我们回过头再来看一下宿迁市从民营医院改革开始十几年来医疗卫生服务供给的增长情况，我们把经济发展情况相似，同处苏北地区的徐州、连云港、淮安、盐城4个城市作为对照组，考察各市在十几年间医疗服务供给的变化。

表4和表5分别描述了1999～2010苏北5市在两个供给指标上的变化。从表中我们可以很清楚地看到，十几年来宿迁市医疗资源的增幅在苏北五市中处于最高的水平，并且也显著高于江苏省的平均水平。

政策冲击并没有带来医疗服务供给的显著性提高，而数据表明十几年来宿迁市在医疗卫生资源增长方面一直走在全省的最前列。很有可能的原因就是在2000～2006年民营医院在数量上飞速发展的阶段实现了医疗服务供给的跨越式发展。而政策的冲击在这个方面没有起到明显的作用，但在医疗卫生服务这个整体的系统中，有可能是完成了对其他方面的改进，这我们从政策的内容中就可以看出，例如：民营医院可以自愿选择营利或非营利医院性质，并享受相应税收优惠；完善社会保障机制，解除民营医院职工后顾之忧；统一不同性质医疗机构人事管理，顺畅公立医院与民营医院人才自由流动等。政策更多的是在软环境方面为民营医院的发展创造良好的条件。而政策究竟为民营医院发展在哪些方面带来了实质性的提高，还需要进一步的研究。

[1]周其仁.医疗服务资源的动员—医改系列评论之三[N].经济观察报,2007-1-29.

[2]封进,刘芳,陈沁. 新型农村合作医疗对县村两级医疗价格的影响[J].经济研究,2010,11:131-132.

[3]聂辉华,方明月,李涛.增值税转型对企业行为和绩效的影响[J].管理世界,2009,5:4-5.

[4]周黎安,陈烨. 中国农村税费改革的政策效果:基于双重差分模型的估计[J].经济研究,2005,8:48-50.

[5]田磊. 关于基本药物制度下公立医院补偿机制的设想[J].药品评价,2011,8(6):7-10.