糖尿病肾病合并药物相关高钾血症1例分析

向倩

北京大学第一医院药剂科，北京 100034

1 病史摘要

患者女，51岁，身高162cm，体重64kg。既往有糖尿病病史10年余，空腹血糖最高可达19mmol/L。高血压病史2年余，血压最高达180～190/100～110mmHg。反复眼睑及双下肢水肿2年，20余天前加重伴左侧腰部胀痛及憋气入院。入院时BP195/104mmHg，生化：尿素氮22.7mmol/L，肌酐207.9μmol/L，钾5.92mmol/L，磷1.90mmol/L，葡萄糖6.25mmol/L；血常规：血红蛋白83g/L；24h尿蛋白定量：8.1g/24h；B超示双肾积水(轻度)。行眼底检查示糖尿病视网膜病变，逆行肾盂造影排除梗阻性肾损害因素，明确诊断为：糖尿病肾病Ⅳ期，慢性肾脏病3期，2型糖尿病，高血压病(3级，极高危)，高钾血症。患者近期血肌酐增加较快，超声有双肾积水，双下肢水肿，颜面部浮肿，血红蛋白较低。入院后嘱低盐优质低蛋白糖尿病控制饮食，给予降血压，降糖，纠正贫血、水肿、电解质平衡等对症治疗。

入院前患者服用降压及利尿药物：阿司匹林肠溶片50mg bid po，硝苯地平缓释片15mg bid po，替米沙坦40mg bid po，螺内酯12mg bid po，氢氯噻嗪50mg bid po，入院后停用硝苯地平、替米沙坦，给予缬沙坦 80mg qd po，氯沙坦5mg qd po 降压治疗；同时给予呋塞米 0.02g bid po，螺内酯 20mg bid po利尿降压、消除水肿；给予阿司匹林肠溶片 100mg qd po预防血栓形成。

入院第2天，血压控制不佳195/104mmHg，加用硝苯地平控释片30mg bid po，卡维地洛12.5mg bid po 控制血压；医师接受药师建议停用氯沙坦和螺内酯。入院第12d血压141/72mmHg，为进一步控制血压加用复方利血平片。

入院第17天，患者病情稳定出院。出院时双下肢无水肿，颜面部无水肿，血压120/75mmHg，尿素氮16.6mmol/L，肌酐163.0μmol/L，钾4.55mmol/L，磷1.58mmol/L，血红蛋白103g/L；24h尿蛋白定量3.1g/24h。

该患者因眼睑及双下肢水肿加重伴左侧腰部胀痛及憋气入院，血压控制不佳(195/104mmHg)，此次入院为进一步调整降压药物治疗方案[1]。

该患者糖尿病肾病Ⅳ期、慢性肾脏病3期，入院时高血压、大量蛋白尿，应采取三级预防防止或延缓显性糖尿病肾病发展为终末期肾脏病。首选血管紧张素Ⅱ转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类(ARB)药物。如果上面两种降压药不能将血压下降达标，则再加双氢吡啶类钙离子拮抗剂(CCB)，可逐渐加量至中等剂量。如果血压还不能达标，参考心率选择下一配伍药物。心率较快(>70次/min)宜加用β受体阻滞剂或α及β受体阻断剂；心率偏慢(<70次/min)则应将非双氢吡啶类CCB改为双氢吡啶类CCB。如果血压下降仍不满意，最后只能再加其它降压药，包括α受体阻滞剂、中枢性降压药及外周血管扩张药等[2,3]。本患者缬沙坦不能控制血压时，加用CCB硝苯地平控释片、α及β受体阻断剂卡维地洛、复方利血平片(其中含利血平为肾上腺素能神经抑制药，硫酸双肼屈嗪为血管扩张药，氢氯噻嗪则为利尿降压药)，药师认为此降压药的选择合理。出院时患者血压控制至目标水平。

2 高钾血症的成因及处理

2.1 该患者出现高钾血症的原因 根据随机对照临床试验结果，ARB具有独立的肾脏和心脏保护作用，加用螺内酯可使血压进一步轻微下降，并使尿蛋白进一步减少约40%，但高钾血症相对常见[1]。血清钾高于5.5mmol/L，称为高钾血症。该患者入院时血钾5.92mmol/L存在高钾血症，入院前同时服用替米沙坦和螺内酯，在排除其他原因所致高钾血症后，最后认为是联合用药导致的高钾血症。根据文献报道，阿司匹林也可能致血钾升高[4]。

沙坦类药物通过阻滞血管紧张素受体亚型AT1而达到充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ引起的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。临床对照试验中血钾升高有4.4%，引起血钾升高机制未明[5]。螺内酯是醛固酮拮抗药，可抑制醛固酮的作用，而减少对心血管系统的损害；螺内酯亦属保钾利尿药，其干扰醛固酮在肾脏远曲小管和集合管皮质部对钠离子重吸收，促进钠和氯离子排出，而产生利尿作用。剂量过大或长期用药可引起高血钾症[6]，故应引起高度重视。临床上ARB 类与螺内酯合用疗效较好可见报道[6]，但从理论上说两药不适合联用，可致高血钾。为慎重起见，尽量避免类似联合用药，如确需联用，应加强随访并嘱定期复查血钾，一旦发现高钾或早期高钾警示表现应立即停服，做到安全用药。若患者因非高血压急症入院，其高钾血症也许会遗漏而引起不良后果。

该患者入院时口服阿司匹林肠溶片50mg bid，替米沙坦40mg bid，为错误的用法用量，正确剂量应为：阿司匹林肠溶片100mg qd，替米沙坦80mg qd。错误的服用方法可能导致药物达不到有效血药浓度，同时又在体内蓄积增加了不良反应发生的概率，这也可能是引起入院时血钾升高、血压控制不佳的另一原因。

2.2 高钾血症的处理

2.2.1 撤除可能引起血钾升高的药物[7]治疗药物引起高血钾时，首先要撤除可能引起血钾升高的药物。该患者停用替米沙坦、螺内酯，改用缬沙坦，但因同为ARB类药物仍需密切监测血钾。该患者在换用药物后血钾逐渐降低至正常范围。

2.2.2 拮抗钾离子对心脏的抑制作用[8]治疗高血钾时要首先判断是否有心电图的异常。如果有心电图的异常，特别是出现心律失常时，应首先给予10%的葡萄糖酸钙20～30mL静脉推注，或30～40mL静脉滴入；钙剂不能降低血钾，但可以拮抗钾离子对心脏的抑制作用。已应用洋地黄者，不宜给钙剂。钙对心脏的作用几分钟起效，可维持1h，因此应争取这段时间尽快降低血清钾的浓度。该患者心电图未见异常。

2.2.3 促进钾向细胞内转移 促进钾向细胞内转移是比较快的降低血钾方法，可使用25%的葡萄糖2500mL加胰岛素(3～4g糖: 1U胰岛素)静脉滴注；酸中毒时也可使用5%碳酸氢钠100～200mL静脉滴注。

2.2.4 促进钾的排出，减少钾的摄入 上述紧急处理，仅能暂时改变钾的分布，真正降低钾的负荷必须促进钾的排出，减少钾的摄入。因此出现高血钾时，首先要检查食物的钾负荷及患者是否使用引起高血钾的药物(洋地黄过量、ACEI/ARB、非甾体抗炎药、甲基苄啶片、螺内酯、阿米洛利、肝素、氯化琥珀酰胆碱、环孢素)，必要时停用。肾功能严重受损时，可使用降钾树脂(聚苯乙烯磺酸钠)，必要时应急行血液透析[6]。

3 药师在药物治疗过程中的作用

该患者入院前口服阿司匹林肠溶片50mg bid，替米沙坦40mg bid，药师提示医师用法用量不正确；正确剂量应为：阿司匹林肠溶片100mg qd，替米沙坦80mg qd。入院时患者血钾较高，药师推测可能与替米沙坦与螺内酯合用有关，建议医师停用螺内酯；医嘱中同时开出缬沙坦、氯沙坦，药师建议同一作用原理的降压药物不宜合用，建议停用其中一个； 以上建议医师采纳。治疗过程中药师参与药物治疗方案的拟订，并对医嘱中的药物开展患者用药教育，包括药物的服用方法、可能出现的不良反应。

该患者入院时存在高钾血症，入院后继续服用ARB类药物，同时口服和静脉给予利尿药，存在出现高钾血症等电解质紊乱的风险，药师给予密切监测。

4 临床药师对药物相关高钾血症进行用药监护

首先，密切监测患者是否出现高钾血症相关的症状：(1)神经肌肉症状，细胞外钾浓度上升致静息电位下降，可出现酸痛(下肢最先出现症状)、四肢松弛性瘫痪、疲乏无力、腱反射消失、手足、口唇麻木。(2)心血管症状，心肌收缩功能降低，心音低钝，可使心脏停搏于舒张期；出现心率减慢、室性期前收缩、房室传导阻滞、心室颤动及心跳停搏。心电图：血清钾>6mmol/L时，出现基底窄而高尖的T波；血压早期升高，晚期降低，出现血管收缩等类缺血症，皮肤苍白、湿冷、麻木、酸痛等。其次，注意生化检查中血钾等电解质水平，同时对医师的医嘱进行认真审核，发现含钾或其他可能进一步升高血钾的药物与医师沟通，该患者为降低血压给予的复方利血平中含有氯化钾成分，医师认为使用复方利血平进一步降低血压对于控制该患者肾脏病进展非常必要。因此药师对给药后患者血钾水平进行了密切的监测，直至出院时未发生血钾升高。

针对患者可能出现血钾异常进行用药教育：嘱咐患者出院2周后复查生化；出院后注意是否出现四肢酸痛、无力、胸闷等症状；坚持每天自行监测血压早晚各1次，了解血压变化情况；注意饮食，除针对肾病需要低盐低脂优质蛋白饮食外，还需注意不要摄入过多含钾量高的食物，如香蕉、深色蔬菜(紫菜、海带等)、花生等。如有不适及时到医院就诊。

5 讨论

慢性肾脏病患者由于肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的减退，易发生酸碱电解质平衡的紊乱，而其中部分患者肾脏病合并高血压和/或大量蛋白尿，需要应用ACEI和ARB类药物治疗，有的给药剂量较大，因此发生血钾升高的风险增加。同时值得注意的是肾脏病患者常因水肿需要应用利尿药，此时药师应密切监测尿量、电解质水平，如应用螺内酯需注意可能出现高血钾，如果应用袢利尿剂呋塞米则需要监测出现低钾血症的可能。对于合并心功能不全的患者血钾的监测尤为重要。一旦发现药物相关的血钾异常，则应立刻提醒医师停用该药物或换用其他药物治疗。同时本病例出现高钾血症可能也与药物错误的用法用量相关，因此临床药师对患者进行用药教育十分必要，对于药物发挥应有的药效和避免不良反应的发生具有重要的作用。

[1]王海燕.肾脏病临床概览[M]. 1版.北京: 北京大学医学部出版社,2010:292.

[2]谌贻璞,ACEI与ARB肾脏保护作用研究进展[J]. 中国医药导刊,2007,9(2):122-125.

[3]谌贻璞，慢性肾脏病高血压的治疗目标及药物应用[J].中国医药导刊,2005,22(11): 726-729.

[4]王海燕.肾脏病临床概览[M]. 1版.北京: 北京大学医学部出版社,2010:57.

[5]王伟.缬沙坦的药理学特点与临床应用[J].医药导报,2005,21(8):520-521.

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[7]易祥明.急慢性肾衰竭并高钾血症80 例治疗体会[J].中国现代医生,2010, 6(48):148-149.

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