肥胖2型糖尿病中特殊人群的病例分析

安徽医科大学第一附属医院内分泌科 王佑民 陈明卫

流行病学资料显示，随着年龄增长，2型糖尿病患病率升高。约有60%～80%成年2型糖尿病患者在发病前为肥胖者。近年来，随着肥胖儿童的增多，儿童青少年中2型糖尿病的发病率也有增高趋势。目前认为肥胖不仅是2型糖尿病的一个重要危险因素，而且也是影响糖尿病有效管理的重要影响因素。本文从肥胖2型糖尿病中老年患者、儿童、妊娠妇女的三个病例入手，就上述三种特殊人群的诊断与治疗作一讨论，以期对临床诊治提供借鉴。

【病例1】

1.病史摘要

男，64岁，退休干部。系“皮肤瘙痒2月，视力下降2周”门诊就诊。无多尿、口干多饮、多食、体重降低。先后就诊皮肤科、眼科门诊，皮肤科诊断为“皮肤瘙痒症”，治疗效果不理想。眼科门诊检查提示为双眼轻度白内障，眼底未见明显病变。既往有高血压病史8年，高脂血症5年，一直不正规口服降压药物和调脂药物。去年体检空腹血糖5.8mmol/L，餐后血糖未测。哥哥患2型糖尿病。体检：身高168cm，体重78kg，体质指数27.9kg/m2，腰围90cm，臀围88cm，腰臀比1.02，血压160/96mmHg，全身皮肤未见皮疹，两肺(-)，心脏相对浊音界不大，心率82次/分，律齐，腹软，肝脾肋下未及，双下肢足背动脉搏动对称。辅助检查：空腹血糖6.9mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，胆固醇6.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.65mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，肝肾功能正常。尿常规：尿糖(-)，蛋白(-)。75g口服葡萄糖耐量(OGTT)试验：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2h血糖13.9mmol/L，空腹胰岛素22.4mIU/L，餐后2h胰岛素78.8mIU/L。糖化血红蛋白6.3%。复测100g馒头餐后2h血糖11.4mmol/L。尿白蛋白/肌酐比值9.3mg/mmol，下肢血管彩超提示动脉粥样硬化，踝肱指数(ABI)0.88。根据目前的临床资料，该患者在内分泌科初步诊断为2型糖尿病(肥胖型)、糖尿病肾病(可疑)、糖尿病周围血管病变、高脂血症(混合型)、高血压。给予糖尿病教育；考虑其体型偏胖，建议医学营养治疗、适当运动、减轻体重；阿卡波糖降糖、辛伐他汀调脂，厄贝沙坦降压治疗。经过3个月调整治疗，血糖、血脂、血压均达标。体重降低1kg。患者自觉皮肤瘙痒明显好转。

2.讨论

《中国2型糖尿病防治指南》中将老年糖尿病定义为年龄>60岁(西方>65岁)的糖尿病患者，包括60岁前及60岁以后被诊断为糖尿病者。

目前认为老年2型糖尿病患者具有以下临床特点：

2.1 患病率高

国外报告，在65岁以上人群中，2型糖尿病和糖耐量异常(IGT)者占10%～20%。1996年国内调查显示，60岁以上人群2型糖尿病患病率为10.1%，IGT患病率为12.1%。2002年全国大城市调查显示，北京60岁以上人群2型糖尿病患病率为15%。根据全国最新糖尿病流行病学调查报告显示, 老年人(≥60岁)中糖尿病检出率已高达20.4%, 远高于40～59岁(11.5%)和20～39岁(3.2%)人群的检出率[1]。老年糖尿病患者是糖尿病的主流人群, 约占糖尿病总人数的55%以上。在中国，老年2型糖尿病分布趋势为北方高于南方、东部高于西部、城市高于农村，但无显著性别差异。

2.2 起病隐匿，症状不典型

本例患者糖尿病临床表现不典型，血糖谱主要表现为餐后高血糖，尽管血糖高但尿糖阴性。实际上，老年2型糖尿病患者临床症状往往不典型或无症状，仅有1/4或1/5老年糖尿病患者有多饮、多食、多尿、体重减轻症状。相反，以非特异症状(疲乏无力、皮肤瘙痒、视力降低或反复感染等)为主诉在临床上不少见，但易被忽视。随年龄增长，动脉硬化，使肾小球滤过率下降，表现为尿糖阳性率低或血糖和尿糖程度不符。故虽尿糖阴性，不能排除糖尿病。老年人负荷后高血糖的比例明显高于成年人，单纯测定空腹血糖可使部分糖尿病患者漏诊，故建议同时进行空腹血糖和餐后血糖检测(必要时行OGTT后2h血糖检测)。

2.3 并发症多

老年糖尿病一般病程较长，易发生各种大血管或微血管并发症，如高血压、高脂血症、冠心病、痛风、糖尿病肾脏病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病末梢神经病变，皮肤搔痒、脑卒中和各种感染症状。本例患者初诊时已发现可能并发糖尿病肾病以及糖尿病周围血管病变。

2.4 常伴多种代谢异常

本例老年2型糖尿病患者合并高脂血症以及高血压，具有代谢综合征的表现。有关资料显示，老年2型糖尿病特别是合并肥胖患者常伴有多种代谢异常，主要包括高血压、高甘油三酯血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症等。

2.5 部分以并发症为首发表现

部分老年糖尿病患者以慢性并发症(如心脑血管事件等)为首发表现，病程隐匿。在老年人死因中，心脑血管并发症居第6位，80%的老年糖尿病患者死于心血管并发症，周围神经和自主神经病变发生率随着病程和年龄增长而升高，白内障、视网膜病变和青光眼明显多于年轻患者。以急性并发症为首发表现的老年糖尿病患者，多表现为糖尿病高渗状态甚至昏迷，死亡率高达15%～20%。

2.6 治疗依从性及耐受性差

由于记忆和认知能力下降、行动不便、体力不支或经济条件受限等，老年糖尿病患者对治疗依从性差。此外，自主神经系统功能受损，交感神经、升血糖激素代偿机制缺陷，营养不良或进食不规律，常服用多种药物(影响降糖药物代谢)，伴肝肾功能衰退等，导致老年糖尿病患者对治疗的耐受性较差，更易发生低血糖，尤其是严重低血糖。

关于老年2型糖尿病的诊断标准存在两种意见：一种认为不论年龄，均应该采用国际通用糖尿病诊断标准；另一种认为既然老年患者存在糖耐量降低的生理现象，则不能用通用诊断标准，且采用后可能对治疗不利。因为目前老年糖尿病患者尚未出台其独有诊断标准，因此，仍暂时采用国际统一标准。1999年WHO与国际糖尿病联盟公布标准，即：有高血糖症状表现，同时具有下列一项；或无症状，具有下列一项，并在另一天证实。

◆ 空腹血浆血糖≥7.0mmol/L；

◆ 口服75g葡萄糖耐量试验(OGTT)后，餐后2h血浆血糖(2hPG)≥11.1mmol/L；

◆ 随机血浆血糖≥11.1mmol/L。

2010年美国糖尿病学会(American Diabetes Association，ADA)提出糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%也可为诊断糖尿病标准之一。2011年WHO建议条件成熟地区采用HbA1c诊断糖尿病。由于条件不成熟，2010年《中国2型糖尿病防治指南》不推荐我国采用HbA1c诊断糖尿病[2]。

由于老年人生理状态下糖耐量降低，餐后2h血糖增高明显多于空腹血糖增高，国内由潘长玉教授和胡大一教授牵头的中国心脏调查结果显示，在平均年龄为69岁的冠心病患者中，仅15%的新诊断糖尿病患者能通过空腹血糖升高来直接诊断，85%须经过OGTT来诊断[3]。可见单纯餐后高血糖在新诊断的老年2型糖尿病患者中比例相当高。因此，对老年人必须重视餐后2h血糖的测定。

尿糖虽可作为诊断和评价糖尿病的参考，但由于老年人肾动脉硬化，肾小球滤过率降低，导致尿糖的阳性率低，血糖和尿糖阳性程度不符合。老年人应以血糖作为诊断和评价糖尿病的标准。

进行胰岛素和胰岛素释放试验，可了解肥胖老年2型糖尿病患者胰岛素水平和胰岛素释放功能，以鉴别有无高胰岛素血症和胰岛素释放功能受损的程度，对指导治疗有重要意义。本例肥胖老年2型糖尿病患者，存在高胰岛素血症。因此在选择药物治疗时避免使用胰岛素和胰岛素促泌剂治疗。

3.肥胖老年2型糖尿病治疗原则及注意事项

3.1 放宽血糖控制目标，避免发生低血糖

《中国2型糖尿病防治指南》提出，老年糖尿病患者血糖控制目标应适当放宽，空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2h血糖＜11.1mmol/L即可。中华医学会内分泌学会发表的《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》中根据患者的不同情况将HbA1c分为6个控制层面，其中将≥65岁的老年人，平均分在HbA1c＜7.0%的层面[4]。总体原则是，老年糖尿病患者血糖的控制标准应适当放宽，如果患者频发低血糖、病情不稳定或长期卧床，还应修改标准，放宽尺度。

3.2 强调饮食控制以及体力活动的重要性

包括饮食限制(特别更应限制热量摄入)，生活方式的改变，从静态的生活方式改变为动静结合的生活方式，增加体力活动。运动量要根据患者的生活方式、心肺功能状态、肾脏病理情况及体力活动能力等多方面因素考虑，制定能接受的运动量和运动方式。在实施糖尿病教育过程中，向肥胖老年2型糖尿病患者宣传体重干预性降低对多种代谢紊乱改善以及心脑血管疾病防治的重要性，调动患者饮食运动干预的主动性和自觉性。

3.3 慎重选择降糖药物

3.3.1 口服降糖药 二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂和二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂均是肥胖2型糖尿病降糖治疗的首选药物, 特点是几乎不会引起低血糖，对于年龄无特殊限制或警告。研究显示二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂在有效改善血糖控制同时可降低体重。二甲双胍和糖苷酶抑制剂的不良反应主要是胃肠道反应，多数老年患者可以耐受, 提倡逐渐增加剂量的用药方法。“二甲双胍有肾损害”没有理论和实践根据。肾脏清除二甲双胍的能力是肌酐清除能力的3.5倍, 除非肾功能严重受损, 否则二甲双胍在体内的代谢不会受到很大影响。国内一项回顾性研究，分析243例老年患者(平均年龄79岁)应用二甲双胍的治疗情况, 二甲双胍用药时间6.6±3.9年(3个月～21年)，98%的患者每日用药剂量在750～1500mg。未见因单用二甲双胍引起肾功能损害和乳酸酸中毒的病例[5]。基于考科兰(Cochrane)等多项权威荟萃分析结果，《美国糖尿病学会/欧洲糖尿病研究学会(ADA/EASD)糖尿病治疗专家共识》并未提出老年人为应用二甲双胍的禁忌人群。若患者肝肾功能、心肺功能无明显受损，以胰岛素抵抗为主，可优先考虑应用二甲双胍，不过使用时应定期检测血乳酸水平。二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂是新近上市的降糖药，通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀和维格列汀。包括我国2型糖尿病患者在内的临床试验显示西格列汀可降低HbA1c达1.0%。单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险，也不增加体重，对超重或稍微肥胖的患者，还可以控制体重。在老年患者或联合二甲双胍和格列酮类药物治疗的相关研究中也显示了有效性和良好的安全性[6-8]。在有肾功能不全的患者中使用时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。虽然不少肥胖老年2型糖尿病患者在服用格列酮类降血糖药时获益匪浅,但因其潜在的对心功能的影响以及增加体重后果，安全性总是受到质疑, 故不作为肥胖老年糖尿病患者的常规用药。有心脏病或心脏病风险较大的老年糖尿病患者，应避免使用胰岛素增敏剂(如罗格列酮)[9]。随着糖尿病的进展, 需要增加胰岛素促分泌药物, 包括磺脲类和格列奈类药物。前者作用时间长、种类多。考虑到药物安全性，在肥胖老年2型糖尿病患者中应避免首选作用强且持续时间长的降糖药(如格列本脲等)，以免发生低血糖以及体重进一步增加。小规模研究证实，新一代胰岛素促泌剂(如格列美脲)或原有药物的改良剂型(如格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片)对肥胖老年糖尿病患者亦较安全，增重效果不明显。由于药物半衰期较长，可每日1次服药，提高了患者依从性。格列奈类药物起效快、作用维持时间短(主要降餐后血糖), 低血糖风险低，也是老年人常用的降血糖药。其中瑞格列奈92%以上经过粪-胆途径代谢，仅很少部分(<8%)以代谢产物形式从尿排出。研究证实，肾功能正常及肾功能轻度或中度异常者应用瑞格列奈的药代动力学曲线相似，不同程度肾功能损害者均可安全用药。因此，瑞格列奈是第一种被美国FDA、中国食品药品监督管理局(SFDA)和欧洲药事委员会批准，在说明书中的禁忌证中去除“肾功能不全”的口服降糖药物，能更安全地对老年糖尿病患者进行血糖控制。

3.3.2 注射药物 胰高糖素样多肽1(GLP-1)受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射。包括我国2型糖尿病患者在内的临床试验显示艾塞那肽可以使HbA1c降低0.8%，利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当[10,11]。GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药(主要是双胍类、磺脲类药物)联合使用。GLP-1受体激动剂有显著的降低体重作用，单独使用不明显增加低血糖发生的风险。轻、中度肾功能损伤患者的艾塞那肽清除率仅轻度降低，无需调整艾塞那肽注射液的剂量。患者(年龄范围22～73岁)群体药代动力学分析提示年龄对艾塞那肽的药代动力学特点没有影响。因此，GLP-1受体激动剂是肥胖老年2型糖尿病患者较理想药物。GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应(如恶心、呕吐等)多为轻到中度，主要见于初始治疗时，不良反应可随治疗时间延长逐渐减轻。有胰腺炎病史的患者禁用此类药物。观察发现，70岁以上患者接受利拉鲁肽治疗时，可能会出现更多的胃肠道反应。轻度肾功能损害的患者接受利拉鲁肽治疗时，可能会出现更多的胃肠道反应。

老年糖尿病患者是胰岛素治疗的主流人群，各种胰岛素及各种治疗方式均会涉及，适时、较早开始启用胰岛素治疗的理念也适用于肥胖老年糖尿病患者。但对自身胰岛素尚有一定分泌能力、肥胖者不宜早用胰岛素。此类患者往往对外来胰岛素不敏感，需要较大胰岛素用量控制血糖，人为造成了高胰岛素血症状态，由此引起的血管损伤可在一定程度上抵消控制血糖对血管的保护作用，因此，并非胰岛素治疗疗效最佳。应针对患者的血糖变化情况，先进行生活方式的调整和口服降糖药，经应用包括胰岛素促泌剂在内的口服降糖药物治疗后空腹血糖仍＞7.0mmol/L、HbA1c高于7.5%，才是开始胰岛素治疗的信号。有条件者先选用长效胰岛素较为简便和安全(低血糖发生少)，可在减少一定量的胰岛素促分泌剂或维持原有口服降糖药的基础上增加1次晚睡前或晨起后长效胰岛素(甘精胰岛素、地特胰岛素)皮下注射，这种治疗模式低血糖发生率低，更适合老年人。这种模式可将空腹血糖控制在5～6mmol/L之间，也很少会出现低血糖，但联合使用口服胰岛素促分泌剂时需注意低血糖发生风险[12]。如长效胰岛素用量不大就能很好控制空腹血糖，但餐后血糖需多种口服降糖药仍难以控制者，在饮食结构调整也无效时，应改用每日2次或3次皮下注射预混胰岛素制剂。老年肥胖2型糖尿病患者强化胰岛素治疗主要针对新诊断糖尿病伴高血糖的患者、因其他治疗需要短期严格控制血糖的患者或接受糖皮质激素治疗过程中的患者。需要强调的是，尽量联合应用二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂等药物，配合饮食以及运动，以减少外源性胰岛素用量对体重进一步增加的不良影响。一旦采用有发生低血糖风险的降糖治疗模式，一定要加强血糖的自我监测，避免因反复低血糖后进食对体重的影响。对高龄伴有智能和体能障碍的老年患者，需要加强生活护理，控制高血糖的同时避免严重低血糖的发生。缺少呵护的寡居老人，空腹血糖控制在7～9mmol/L即可。

3.4 心血管危险因素的综合控制

在肥胖老年2型糖尿病患者中伴随高血压和血脂紊乱等心血管危险因素较非肥胖者更加突出。早期无症状、患者对危害不知晓、卫生宣教不到位，是导致治疗起始过晚、控制达标率低、心脑血管事件发生率高的主要原因。理念的改变是最重要的，在肥胖老年2型糖尿病患者治疗中必须关注高血压、血脂紊乱、抗血小板聚集的同步治疗，重视早期控制体重、腹围的增长常能得到事半功倍的效果。

【病例2】

1.病史摘要

患者，男，13岁，学生，系“多尿、口干、多饮并体重降低2周”入院。平时喜饮碳酸饮料，爱吃洋快餐。不爱运动，喜欢看电视，玩电脑。学习成绩一般。近两周进食较多甜食及可乐、雪碧。无呕吐、腹泻。父亲肥胖，糖耐量异常。无糖尿病家族史。查体：神清，血压128/80mmHg，无向心性肥胖，身高150cm，体重60kg，体质指数26.7kg/m2，无明显脱水貌，颈部及腋窝皮肤有黑棘皮病改变，甲状腺不大，呼吸平稳，两肺呼吸音清，心率86次/分，律齐，瓣膜区未闻及杂音，腹壁脂肪厚，腹软，肝脾肋下未及，皮肤未见紫纹，外生殖发育幼稚。入院后随机血糖20.3mmol/L，尿常规：Glu(++++)，酮体(+)，蛋白(±)，血气分析无明显酸中毒。血甘油三酯1.9mmol/L，胆固醇5.1mmol/L，谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)阴性，糖化血红蛋白(HbA1c)9.1%，甲状腺功能正常，血皮质醇昼夜节律存在，午夜法1mg地塞米松抑制试验能被抑制。B超提示脂肪肝。眼底检查无异常，尿白蛋白/肌酐比值4.88 mg/mmol。诊断为糖尿病、糖尿病酮症、单纯性肥胖、高脂血症、脂肪肝。给予胰岛素强化治疗，在酮症纠正后，行C肽释放试验：空腹C肽1.2nmol/L，餐后2hC肽3.4nmol/L。糖尿病分型诊断考虑为2型糖尿病。出院后给予饮食运动指导，继续应用三餐前诺和灵R+睡前诺和灵N联合二甲双胍0.5g bid，3个月后停用胰岛素，仅应用二甲双胍0.5g tid。指尖空腹血糖7mmol/L，餐后2h血糖9～10mmol/L，HbA1c7.1%，体重降低2kg。1年后检查结果为HbA1c6.8%，身高155cm，体重59kg。

2.讨论

近数十年，由于社会经济的发展，饮食结构改变，体力活动减少，肥胖儿童增多等多方面原因导致儿童2型糖尿病的发病呈上升趋势，已成为威胁儿童生长发育的重要疾病之一。这种流行趋势，不仅在发达国家表现明显，在包括中国在内的发展中国家更加突出。儿童及青少年2型糖尿病也表现为胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌不足，但和成人2型糖尿病不一样，其胰岛素敏感性会随着患儿生长、发育的改变而降低。

目前认为儿童2型糖尿病患者具有以下临床特点[13]：

2.1 平均首次诊断时间约为12～14 岁

有报道2型糖尿病患儿最小年龄为5岁。女孩比男孩多见，患儿中女孩与男孩之比约为1.7:1。

2.2 发病较隐匿

大约1/3的患者可有较长的无症状期，特别是肥胖儿童，以致部分患者初诊时即已存在糖尿病的并发症。研究资料显示，日本儿童初诊时，利用荧光素血管造影可以发现35.6%已经有视网膜病变，2年后又有38.9%的新发病例；Pima印第安儿童初诊时22%有微量白蛋白尿，随访发现当患者20～29岁时，60%有微量白蛋白尿、17%有大量白蛋白尿。本例患儿初诊时检查发现尿白蛋白/肌酐比值增高，提示糖尿病肾病可能。

2.3 较明显糖尿病家族史

流行病学研究证实74%～100%的患儿有糖尿病家族史，并且在多代人中有多人患病，48%～80%患儿至少有一方父母存在2型糖尿病史，父母双方都患糖尿病的儿童比只有父母一方患病的儿童有更高的糖尿病患病危险性。单卵孪生子女中76%～87%两人均患2型糖尿病，双卵孪生子女中同时患2型糖尿病者为43%。国内报道患儿约50%有糖尿病家族史。本例患儿父亲糖耐量异常，提示有糖尿病遗传背景。

2.4 合并胰岛素抵抗其他表现

部分患儿伴有黑棘皮病(多见于颈部或腋下)、高血压、肝脂肪变性、睡眠呼吸障碍等疾病。青春期少女还应注意是否合并多囊卵巢综合征。本例肥胖患儿临床检查发现并存高血压、高血脂、脂肪肝等代谢综合征表现。

2.5 早期分型诊断有困难

有部分儿童2型糖尿病患者表现为多尿、口渴、乏力，甚至酮症酸中毒，此时较难与1型糖尿病区别，往往是在胰岛素治疗数月后，当胰岛素逐渐减量至停用而仍能维持生命时才考虑2型糖尿病的存在。因此，发生酮症酸中毒时并不能排除2型糖尿病。本例患儿糖尿病临床表现、辅助检查以及治疗经过非常符合2型糖尿病的临床特点。

3.肥胖儿童2型糖尿病治疗方案及原则

3.1 健康教育

不仅针对2型糖尿病患儿个体进行健康和心理教育，同时更要对患儿家庭成员进行糖尿病相关知识的普及。强调合理的生活方式对病情的控制尤为重要。3.2 医学营养治疗

以维持正常发育和标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛B细胞的负担为原则，肥胖儿童减轻体重要因人而异。

3.3 运动治疗

运动治疗在肥胖儿童、青少年2型糖尿病的治疗上占有重要的地位，有利于减轻体重，增加胰岛素的敏感性、血糖的控制和促进生长发育。运动方式和运动量的选择应该个体化，根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制订适当的运动方案。

3.4 药物治疗[14]

1999年IDF制定的亚太地区《2型糖尿病治疗指南》中明确指出，伴肥胖的2型糖尿病治疗首选健康合理的生活方式，包括饮食、运动和控制体重，观察2～3个月。在此基础上，如果血糖仍控制不满意，可使用口服降糖药或胰岛素治疗以保证儿童的正常发育。由于儿童和青少年2型糖尿病与成人2型糖尿病的病理生理相似，有理由推测这些药物对儿童和青少年2型糖尿病有效。药物的选择及应用基本上与成年人相同。值得注意的是，这些口服降糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估。FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童患者。用药应体现个体化，在多数情况下，特别对于超重或肥胖的患儿，二甲双胍作为首选药物。与磺脲类药物相比，在控制HbA1c水平相当时，二甲双胍不易发生低血糖，同时有一定降低甘油三酯和胆固醇水平的作用。胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病基本相同，但更要注意对体重的不利影响，建议与二甲双胍联合使用。有研究发现，针对新诊断儿童2型糖尿病患者，也可采用短期胰岛素强化治疗，消除葡萄糖毒性，恢复胰岛素分泌第一时相功能，也可使患者获得较长时间无需药物治疗的血糖稳定期。

表1 中国糖尿病学会(CDS)及ADA推广的血糖控制目标

3.5 加强自我血糖监测，制定合理控制目标，定期随访

保持正常生长发育，改善肥胖或超体重状态，在避免低血糖的前提下，中国糖尿病学会(CDS)及ADA推荐的儿童和青少年血糖控制目标见表1，并强调进行身高、体重、血压、血脂、血糖和HbA1c的检查，早期发现糖尿病慢性并发症。

【病例3】

1.病史摘要

患者，女，32岁，已婚，自幼体胖，父母均体胖，姑姑患2型糖尿病。合并多囊卵巢综合征导致不孕。无高血压。诊断2型糖尿病2年，一直在糖尿病饮食+适当运动基础上，口服二甲双胍0.5g tid 联合吡格列酮30mg qd降糖治疗，空腹血糖多在7mmol/L左右，餐后2h血糖在10mmol/L左右，HbA1c多在7.0%以下，但体重降低不明显。因合并高脂血症，目前在服用非诺贝特0.2g qd治疗。近期在我院生殖中心就诊，拟行助孕技术治疗不孕。遂建议其停用二甲双胍和吡格列酮，改为应用胰岛素降糖(三餐前诺和灵R+睡前诺和灵N)，血糖控制理想。复查血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.61mmol/L，建议其停用非诺贝特。后因停经40d，血HCG增高，诊断早孕，来我科门诊再次就诊。查体：身高158cm，体重68kg，体质指数27.2kg/m2，血压130/80mmHg，颈部和腋下皮肤可见黑棘皮变，腹部皮肤可见白色条纹，心肺(-)，腹软，肝脾肋下未及。糖尿病慢性并发症筛查：10g单尼龙丝检查足部压力觉正常，眼底检查未见异常，下肢血管彩超未见动脉硬化。给予孕期糖尿病相关知识教育，并建议其继续维持目前降糖方案，内分泌及产科门诊密切随访。在整个孕期随访中，指导患者科学安排饮食和运动方案，保证体重随孕周正常增加，并根据血糖结果调整胰岛素剂量，血糖控制基本达到《中国2型糖尿病防治指南》中的要求，孕晚期胰岛素用量最大达到70IU/d。妊娠期间随访中，患者出现浮肿、高血压、尿蛋白(+)，诊断为妊娠高血压综合征，产科给予降压等相应处理。羊水较多，合并胎儿体积偏大。于孕38周行剖宫产，产下一活男婴，体重4.2kg，无畸形。产后因孕妇乳汁量较少，未再母乳喂养，改用人工喂养婴儿。后给患者指导产后饮食和运动，加用二甲双胍0.5g tid联合吡格列酮30mg qd，并渐减胰岛素用量至最后停用，血糖控制基本恢复到孕前状态。

2.讨论

糖尿病与妊娠的不良结局关系密切，体现在多个方面。近年来研究发现，孕产妇中超重和肥胖与妊娠期高血压疾病、子痫、巨大儿、剖宫产率上升、血栓性疾病、宫缩乏力、产后大出血等密切相关，并可能对其子代发生畸形、肥胖、2型糖尿病等成年后疾病具有明显影响。因此对肥胖2型糖尿病患者合并妊娠更应加强管理，以降低胎儿不良妊娠结局和母亲的妊娠风险。本例肥胖2型糖尿病孕妇，在妊娠期间出现妊娠高血压综合征，胎儿为巨大儿，但经过科学管理，母子均平安。

3.妊娠期间糖尿病的管理

3.1 按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理

尤其需要注意的是，1～2周就诊1次。

3.2 根据孕妇的文化背景进行针对妊娠妇女的糖尿病教育

特别对肥胖2型糖尿病合并妊娠期间饮食控制以及适量运动要给予科学指导，既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。保证体重能随孕周正常增加。尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。对使用胰岛素者，要根据胰岛素的剂型和剂量来选择碳水化合物的种类和数量。应实行少量多餐制，每日分5～6餐。运动量及运动的种类应因人而异，以不引起胎儿窘迫或子宫收缩为佳。运动量不宜太大。中等量的运动对妊娠妇女有益。

3.3 鼓励尽量进行血糖自我监测

监测指标有检查空腹、餐前血糖，餐后1～2h血糖及尿酮体。有条件者每日测定空腹和餐后血糖4～6次。血糖控制的目标是空腹、餐前、或睡前血糖3.3～5.3mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L；餐后2h血糖≤6.7mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下[14]。

3.4 通过饮食治疗血糖不能控制时首选胰岛素治疗

当空腹血糖≥5.8mmol/L或经饮食控制餐后2h血糖≥6.7mmol/L者，首先使用胰岛素治疗。人胰岛素优于动物胰岛素。初步临床证据显示速效胰岛素类似物赖脯胰岛素和门冬胰岛素在妊娠期使用是安全有效的。但长效胰岛素和超长效的胰岛素类似物在妊娠期间安全性尚未得到充分确认。2009年6月，经中国国家食品药品监督管理局批准，门冬胰岛素成为在中国唯一拥有糖尿病合并妊娠适应证的胰岛素类似物。但要注意肥胖2型糖尿病孕妇中胰岛素剂量可能较大，胰岛素治疗可能会进一步增加的体重，需做好饮食与运动的相互配合。近年来研究肯定了格列本脲在2型糖尿病妊娠期间的安全性与有效性，美国妇产科学会推荐该药用于不愿或不能用胰岛素治疗的患者[15]。目前尚无直接证据表明二甲双胍在糖尿病妊娠期间的安全性与有效性。因此，虽然二甲双胍可改善胰岛素敏感性，特别是可改善多囊卵巢综合征高雄激素血症，但在糖尿病妊娠期间仍应尽量避免使用。考虑到药物的安全性，本例患者孕前停用二甲双胍和吡格列酮，改用胰岛素降糖。尽管存在肥胖、多囊卵巢综合征等胰岛素抵抗表现，整个孕期中也未加用二甲双胍和吡格列酮。

3.5 纠正其他代谢紊乱

血压应该控制在130/80mmHg以下。降压药物避免使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂和利尿剂。考虑到药物安全性，妊娠期间应停用调脂药物，予以饮食控制。若有明显脂代谢紊乱，应先调脂治疗后再妊娠。

3.6 加强病情随访观察

密切监测血压。每3个月进行一次肾功能、眼底和血脂检测。加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查了解胎儿发育情况。

3.7 分娩方式

肥胖合并糖尿病本身不是剖宫产指征，无特殊情况可经阴道分娩，但如合并其他的高危因素，应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征。

3.8 分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制

糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖。

总 结

以上通过三个病例就肥胖2型糖尿病中老年患者、儿童、妊娠妇女的糖尿病诊断、治疗作初步回顾总结。由于糖尿病病情的复杂性，特别强调个体化的降糖治疗，需针对不同治疗人群、病情的不同阶段制定不同的降糖方案和降糖目标，以实现安全、有效的降糖理念。同时强调多种心血管危险因素的全面控制。

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