钙、维生素D和骨质疏松症防治

复旦大学附属华东院骨松诊疗中心 朱汉民

钙和维生素D在骨质疏松症防治中的地位

1. 钙和维生素D是骨质疏松患者重要的营养素

1.1 钙 钙是整个生命期骨塑建和重建过程中骨质形成期所必需的元素，支持骨器官的发育和形成。人体骨骼按重量计算，60%为无机物质，8%～10%为水分，其余为有机质。骨骼的无机物质主要是钙盐，即以磷酸钙的结晶即羟磷灰石和磷酸盐磷灰石的形式贮存于骨。临床应用的骨矿含量测定实际是指骨羟磷灰石和磷酸盐磷灰石的总量。

钙是人体矿物质中含量最多的宏量元素，对各种细胞如神经元、肌细胞和内、外分泌细胞功能起重要调节作用，由于人体99%的钙储存在骨骼而发挥了钙库作用，既调节细胞外液钙离子水平，也在机体钙负荷过大或不足时对机体产生保护作用。

1.2 维生素D 维生素D既能控制和调节钙的吸收和平衡，又是调节骨代谢的重要体液因子。破骨细胞和成骨细胞分化与增殖都受维生素D的调节。维生素D需经体内代谢羟化后，才能发挥生物活性，羟化后的维生素D又称活性维生素D。维生素D除钙磷效应外，还具有骨骼外作用[1]。

老年人常出现骨钙丢失、骨量下降、骨完整性受损[2]。尤其在绝经后的妇女，髋部骨质的妇女总体钙丢失可达50%。钙和维生素D是维护骨骼健康的重要营养素，尤其对骨质疏松患者。

2. 钙属于“阈值”营养素

钙必须经食物摄取，需每日适宜补给，不宜低于“阈值”。维生素D可在体内合成和储存，也可从食物摄取或胃肠道外注入，不受“阈值”限制。

2.1 最大钙潴留量 与能量营养素在摄入量高于消耗量时能以脂肪形式在体内无限制贮存不同，钙只能在骨形成时即骨基质形成和矿化的过程中才能贮存。当摄入的钙达到最大满足骨基质形成的速率及其矿化的过程时的量，则为最大钙潴留量。此时，若再增加钙的摄入也不会增加骨钙的潴留，导致对钙的吸收率降低和增加钙的排泄，对骨骼无益。在最大钙潴留量达到之前，骨量的积聚与钙的摄入量呈线性关系，到达钙最大潴留量后，骨量的积聚不再受钙摄入量的影响而受其他因素的限制。钙潴留量在生命的不同阶段结果不一样，生长期骨潴留量呈正性平衡，在成人期呈零平衡，在老年期呈负平衡。

2.2 钙需每日适宜补给 皮肤、肾和肠道每日均有一定量的必需性丢失，为保持骨钙的最大储量和担负必需性丢失量，需每日适宜补给。摄入不足时，身体会动员骨钙释放，维护机体基本功能要求，如长期摄钙不足，骨量和骨结构的完整性就遭损害。

2.3 维生素D来源 维生素D来源主要依赖在紫外线照射下皮肤内7-去氢胆固醇转化而成，富含维生素D的食品种类很少，皮肤合成和摄入或胃肠道外注入的维生素D经肝脏羟化为25-羟化维生素D，后由维生素D结合蛋白(DBP)运送至肾再羟化为1,25-羟化维生素D才成为最具生物活性的维生素D。25-羟化维生素D的生成量主要取决于维生素D的供应量(皮肤合成和摄入)，除供肾脏进一步羟化所需外，其余则贮存于脂肪。

3．钙和维生素D的适量补给是骨质疏松症的基本干预措施之一，但不能替代药物治疗

3.1 钙和维生素D 不能单独作为骨质疏松治疗药物单独应用，防治作用有限，对于新生儿、儿童和青少年，钙剂能有统计学意义地增加骨密度，但增加能力有限，仅有1%的差异，钙剂主要是减少骨重建的空隙而不是持久地增加骨的生长，因此对骨密度的效用短暂，仅个别研究显示在一年里仍有作用。

3.2 钙和维生素D摄入的基线状态 对评估其有益作用犹为重要，其持久有益作用主要在低钙摄入和维生素D不足的人群。在老年人中存在多种因素导致钙的负平衡，因而他们增加钙和维生素D的摄入是一种重要防治策略，并较其他预防措施相对容易。钙和维生素D摄入在绝经前和绝经期更晚的妇女均显示有益，尤其在低钙摄入的人群显示有更大效用。并且钙要与维生素D联合应用才能有好的效果。

钙和维生素D防治骨质疏松症机理

1. 调节和降低骨转换

1.1 骨质疏松症的基本病理生理系骨转换的失衡 旧骨吸收和继而新骨形成的不断转换过程是成年人骨代谢的主要形式，骨重建(bone remodeling)过程中，骨吸收和骨形成转换过程之间存在着密切的定量关系，由于正常的每一功能骨重建单位(BRUs)在骨转换时不能完全充填骨吸收的腔隙，如果骨转换加速，骨重建频率、骨容量将按骨重建功能单位数成比例地减少，新形成的骨组织即类骨质的Ⅱ期骨矿化难以充分完成，结果导致骨矿含量下降，影响骨结构的完整性。

1.2 钙和维生素D通过甲状旁腺素(PTH)发挥对骨转换的调节作用 骨转换的过程受许多因素调节，甲状旁腺素(PTH)是重要调节因子、血清离子钙浓度的调节和维持主要是PTH通过对骨转换来实施。维生素D促进肠钙吸收，提高血钙水平。甲状旁腺主细胞含有钙敏感受器，血离子钙浓度只要下降0.4mM(1.6mg/dl)就会迅速改变PTH分泌的水平。在正常情况下，PTH分泌略高于最大抑制水平。PTH 最终主要通过破骨细胞促进骨的溶解和吸收，使骨钙释放至细胞外液，提高血离子钙水平。PTH增加破骨细胞的数量和活性，是通过成骨细胞上的PTH受体促使分泌某些因子，继而刺激破骨细胞而进行的。维生素D可直接抑制甲状旁腺主细胞分泌PTH。进入老年期，由于摄入量的减少和不足，包括长期摄钙不足或维生素D，都可成为甲状旁腺主细胞增殖肥大的原因，PTH分泌会偏高，只有摄钙和维生素D充分才可矫正。Guillemant等研究发现，健康成人一次口服钙量172mg就可强烈抑制PTH的分泌[3]。

1.3 钙和维生素D可减缓绝经后骨质疏松或绝经后骨的丢失状态 雌激素缺乏是骨快速丢失的主要原因，但缺钙和缺维生素D会加重骨的丢失，而补钙则减缓作用。临床上也已观察到短期补钙可矫正骨的高转换状态，骨转换吸收和成骨的生化标志物可下降10%～30%，若皮质骨年丢失率为2%时，骨转换降低15%～20%，骨年丢失率可减少至0.3%～0.4%。在健康成人，低钙膳食时，新的骨重建单位激活频率增加，骨转换增加；高钙膳食时，骨转换下降，其机制主要与钙调节激素变化有关。缺钙和/或维生素D，血清钙下降趋向，刺激PTH分泌，加速骨转换。

1.4 骨并不是简单的钙贮存器 钙的输出依赖于骨的吸收，钙的贮存仅在形成新骨后矿化时沉积在骨基质时发生，钙向骨的贮存和从骨的输出在整个骨转换过程中是不对称、不同步的。骨吸收不受限制，而伴随骨形成的钙贮存则有一个实际的最高限度。

2. 钙和维生素D对骨转换细胞的直接调节

2.1 钙离子降低破骨细胞(OC)活性，降低骨吸收 细胞外钙离子浓度增高，通过OC膜上的钙感受器(Calcium Sensor)及浆膜上的Ryanodin受体(RyR)，使破骨细胞收缩，肌动蛋白重排，细胞突分散，抑制其功能和加快凋亡速度。在人体血清钙升至生理浓度上限或略高值时(pH6.0)，破骨能力下降。

2.2 钙离子能增加成骨细胞(OB)功能 人或鼠的OB细胞膜上已证实有钙感受器或钙受体，细胞液中钙离子浓度可促进OB分化，正常人成骨细胞和MG-63人OB株当细胞外液中钙离子浓度5mM时，其增殖能力为1mM时的2～3倍。而且对其他能促进OB增殖的物质如新霉素有协同作用。矿化结节的形式与细胞液钙离子浓度有关，在经过地塞米松处理过的OB，钙离子浓度1.4～2.0mM时出现矿化结节，0.5mM时则不出现。

2.3 维生素D在骨的代谢过程中起双向作用 维生素D对成骨和破骨细胞均有促进分化和增殖效应。1,25(OH)2D3直接作用于成骨细胞的维生素D受体(VDR)促进分化和增值，增加转化生长因子β(TGF-β)的合成及胰岛样生长因子1(IGF-1)受体的数量，同时通过Ⅰ型胶元和基质蛋白(例如骨钙素及Osteopontin)相应基因的启动，转录而增加合成，不仅保证了骨组织胶元纤维的矿化，而且使维持骨质量所必需的成分增多。1,25(OH)2D3促进前体破骨细胞向成熟破骨细胞分化，从而增加破骨细胞的数量，引起骨吸收增加。维生素D的双向作用的侧重于破骨或成骨取决其剂量。

2.4 钙和维生素D增加肠钙吸收 肠钙的净吸收量取决于摄入的钙量，同时还取决于钙在肠腔的生物利用度、肠壁运载钙的能力和分泌流量。

在一定范围内，钙摄入量低时吸收率高，钙摄入量高时吸收率低[4]，钙负荷低于5mmol/d(200mg/d)时，主要是主动吸收，但超过5mmol/d(＞200mg/d)时，主动的输送载体已饱和，肠道内较高的钙浓度的吸收增则依靠被动吸收机制，即按浓度梯度的弥散机制，如摄入量4mmol/d(160mg/d)时，肠净钙吸收量为3mmol/d(120mg/d)，吸收率达75%；当20mmol/d(800mg/d)时，肠净钙吸收量为10mmol/d(400mg/d)，吸收率为50%。摄入过高时大量排出体外，摄入量达一定水平，钙吸收量不再增加，称之为吸收率的平台期，约介于800～1200mg/d之间(个体差异)。

2.5 血清中1,25-(OH)2D3量和钙摄入量的相互作用决定了肠钙的净吸收 当摄入钙量很低，仅4mmol/d(160mg/d)，即使血清1,25-(OH)2D3含量高于正常值的上限(＞135pmol/L或56pg/ml)，肠钙的纯吸收量约为3mmol/d(120mg/d)(摄钙量的75%)；相反，当钙摄入量正常20mmol/d(800mg/d)时，血清1,25-(OH)2D3含量在正常值上限时(120pmol/L或50pg/ml)，肠钙净吸收量可超过100mmol/d(400mg/d)，不论摄入钙量减少或血清1,25-(OH)2D3水平低，或肠道对此激素缺乏反应，都使肠钙净吸收下降。血清1,25-(OH)2D3较高或正常水平，由于其对自身受体的最大调节可增加肠钙吸收。摄钙量很高时可通过被动吸收机制，也提高吸收量，但同时抑制血清1,25-(OH)2D3对肠钙吸收。

肠钙吸收能力即肠壁运载钙的能力受维生素D控制，骨化三醇(1,25-(OH)2D3)通过基因和非基因途径刺激肠壁细胞钙主动转运系统。肠壁细胞的主动吸收的钙离子通道为瞬时性受体电位通道香草酸受体5/6(Functional transient receptor potential vanilloid subtype 5/6 channels，TRPV5/6通道)，在十二指肠和近端空肠分布非常丰富，对骨化三醇反应敏感，是肠钙吸收效率最高的部位。

2.6 人体对低钙摄入有适应性 当钙摄入低于100mg/d时，PTH分泌呈中度升高导致增加远曲管对钙的回吸收，24h内尿钙排量减少；促进1,25-(OH)2D3合成增加，使肠钙吸收增加，肾排泄减少，随后骨组织钙释放入血液，但48h后则建立了新的平衡，由于减少尿钙丢失的同时，以增加肠钙吸收替代了骨组织的释放，如果这种适应机制破坏，必伴有骨的丢失，由于老年人对低负荷的适应机制差，易导致骨的丢失。

2.7 钙的吸收率与健康和代谢状态有关 例如在9～17岁的青年女性中，当在短期内减少钙的摄入时，钙的吸收率可高达58%，而在神经性厌食的女性中，钙的吸收率可降低至16%。

2.8 动物钙的吸收率数值不等于人体钙的吸收率 实验表明，吸收率受钙摄入量的影响很大。当每克饲料含钙5mg时，吸收率在50%左右，每克饲料含钙量减少到1～2mg时，吸收率可达90%或更高[5]。尽管动物和人体对不同来源钙的吸收有相似规律，但吸收率的数值并不相同。以碳酸钙为例，人体吸收率在30%左右，而在鼠体内的吸收率随摄入剂量不同可从30%到90%以上。因此，不能用动物吸收率数值来表示人体的吸收率数值。

钙和维生素D防治骨质疏松症基本效用

1．提高峰值骨量作用

峰值骨量的提高是预防骨质疏松症的早期目标。钙和维生素D作为营养素对骨峰值起重要作用。峰值骨量主要形成阶段约在18岁前，出生时总体钙量25～30g，到15～20岁时可达近1000～1500g，至成年人可达2000g。在白人妇女中，20岁时可获得95%以上的峰值骨量。摄入的钙量能被储留体内的百分比，婴儿期高达40%，青年期为20%，成人期为4%～8%；骨量在12～14岁间增速最快，是骨峰值形成最重要的时期。在一项有70对6～14岁男女儿童和少年的观察性研究中，每日自发摄钙900mg/d。而在再额外补钙718mg/d的另一组中，腰椎和桡骨的骨密度明显增高。高钠饮食，低钙/蛋白质比率对骨峰值的形成起负面影响。

峰值骨量的形成是基因程序控制过程，摄入钙和维生素D量不起决定性影响，但有助于基因功能正常的发挥。

2．减少骨的丢失

在这类研究中，钙和维生素D常联合应用，因而很难区别两者各自对骨密度的影响。钙和维生素D对骨矿物质的影响，通过干预研究定期测定骨矿量或骨密度的变化数值显示，钙和维生素D补充治疗能够降低多个测定骨骼位置的骨丢失率，增加钙摄入量至1200mg/d可显著降低骨丢失，而在此基础上进一步增加钙摄入量(1160～2160mg/d)则并不能进一步降低骨丢失，这与所报道的平台期1200mg/d的钙摄入量结果完全一致。

绝经时由于雌激素骤减从而使骨丢失明显加速，绝经前期妇女及绝经早期妇女每天1000mg及2000mg钙补充治疗能够显著降低绝经前妇女脊柱骨丢失，而对那些“新近”雌激素缺乏的妇女一般对钙补充反应不佳，说明钙不能替代雌激素缺乏的主因。钙有助雌激素效用，增加钙摄入量的雌激素组较单纯激素替代治疗组的绝经后妇女骨矿密度提高更为明显，认为雌激素既不能降低机体钙的需要量，亦不能否认机体钙需要量的重要性。总之，单纯应用钙剂或维生素D方法提高骨密度值有限，增幅较小，大致较对照组高1%～3%。

3．降低骨折发病率

对骨折防治效果因研究设计不同结果也不一。荟萃分析显示，钙和维生素D补充治疗在高龄和高危人群可降低骨折发病率25%～70%，基础钙摄入量介于433～734mg/d，低于平台期1200mg/d的量，降低骨折风险，而对于那些基础钙摄入量已达1000mg/d或以上者，补钙治疗降低骨折发病率则不明显[6]。

维生素D要与钙联合应用才有降低骨折发病率效应，单独补充维生素D无用[7]。所有抗骨质疏松症药物的防治效果都是在钙与维生素D联合应用基础上实施。

4. 降低跌倒风险

跌倒是骨质疏松性骨折的重要风险因素，维生素D有改善肌力，调节平衡能力的效用，钙无类似作用，钙和维生素D联合应用补充，降低跌倒风险较单补钙或安慰剂组明显，且存在剂量-效应特点。

钙和维生素D在骨质疏松症中的应用

1. 钙和维生素D的需要量测算方法

目前均用推测法，尚无用于直接测定钙摄入量的合适方法。从临床观点看，估计钙的需要量最合适评估标准是能使骨折发病率降至最低时的钙摄入量，也包括在生长期能满足按基因程序骨组织所能获得最大骨量时所需的量，或在发育成熟期后能维持所获得骨量时所需要的钙量。一般不论任何年龄阶段的个体，摄入的钙量均应满足这一要求，否则便导致钙的负平衡。

2. 需要量表示方式

需要量的主要表示方式有每日推荐摄量(RDA)或推荐摄量(RNI)、适宜摄入量(AI)、估计平均摄入量(EAR)和可耐受的最高摄入量(UL)。

3. 钙和维生素D的推荐需要量

3.1 钙推荐需要量 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病学会《2011年版骨质疏松症防治指南》建议采取我国营养学会制定的标准，成人每日钙摄入的推荐量800mg(元素钙量)，绝经后妇女和老年人每日钙摄入的推荐量为1000mg。实际上最合适的摄钙量应与个体的消耗水平相当，以使成人获得最高的骨峰值、维持成人骨量和在老年期维持最大限度养护骨丢失量所需的钙摄入量。计算钙推荐需要量应包括食源性钙量和饮食以外的补给量的总量。

3.2 钙的每日需要量个体差异性大，不可机械遵循 在一项健康人群对碳酸钙吸收率的临床研究中显示，其平均吸收率为26%，而个体之间差异大，吸收率范围为12.8%～39.6%，因此对钙低吸收率的个体，其摄钙量需达1300mg/d，对中等钙吸收率者需1050mg/d，对高吸收率的个体仅需710mg/d。

3.3 钙需要量与食物种类有关 1962年世界粮农组织(FAO)和世界卫生组织(WHO)提出钙RDA为500mg后，西方各国不断提高至800～1000mg，随后有所降低，近年又有增加，如澳大利亚为800mg，英国为700mg，而美国为1000mg。1994年美国国家卫生研究院公布的关于成年男性和雌激素充足的年龄小于65岁的妇女RDA为1000mg(25mmol)，65岁以上为1500mg。必需指出，上述RDA量仅应用于西方国家，西方饮食蛋白质、盐量多，对钙需求有增高趋势，40g动物蛋白可增40mg尿钙的排泄，2.3g钠盐亦有同样排钙作用。如果一个地区或国家，摄入动物蛋白少于20g/d(不包括植物蛋白)或钠1.15g(50mmol)，那么平均钙的需要量480mg则可。

3.4 维生素D推荐需要量 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病学会《2011年版骨质疏松症防治指南》建议成年人推荐剂量为200IU/d(5μg/d)，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400～800IU/d(10～20μg/d)。维生素D用于治疗骨质疏松症时，剂量可为800～1200IU/d，还可与其他药物联合使用。但应视个体、地区、季节差异而定。个别学者提出口服维生素D310～15μg/d(400～600IU/d)就可使血清25(OH)D3达到50nmol/L的理想水平[8]。

作为补充生理剂量的维生素D，在1000IU/d以内一般很安全，目前推荐剂量为400～800IU/d。如使用推荐剂量出现高血钙，应考虑已患有原发性甲状旁腺功能亢进，长期使用要注意可能出现的中毒性高钙血症。由于维生素D在体内的半衰期较长，持续时间可达数日，因而要定期随访血钙、尿钙。

4. 钙和维生素D的补给方式

4.1 钙剂补给方式 临床观察显示，钙剂每次小剂量摄入时的吸收率远优于一次高剂量摄入时的吸收率，剂量相同，分次服用优于一次服用。Heaney等研究一组健康成年妇女在一定膳食条件下服用不同的钙剂量(15、36、86、205、500mg)，应用放射性同位素Ca的方法观察吸收分数和钙摄入量关系发现，摄入剂量最低的，平均吸收率为64.0%。而摄入一次量为500mg，则吸收率仅28.6%。在其他方法中，计算2000mg单一剂量的吸收率只有14%～45%。如果将次剂量分成4次服用，吸收率可增加至29%。类似的临床研究还见于Blanchard报告，在分别于健康成人一次口服不同剂量(20、100、200、800mg)，剂量越低吸收率愈高(70.3±13.3%、60.2±13.2%、47.7±6.2%、25.6±6.2%)。

4.2 维生素D的补给方式 常用每天口服补给400～800IU，也可每周一次口服补给2800～5600IU，少数临床学家还采用5～30万IU一次性肌肉注射。

5. 钙和维生素D的来源选择

5.1 钙来源选择 天然食物是钙的首要来源。东方人的饮食结构一般仅供钙400～450mg/d左右，但蛋白质摄取量低于西方发达国家，所需钙量也低。人牛奶及乳类制品含有丰富的钙质，但亚洲人体内缺少乳糖酶的人较多，常在饮用牛奶后腹泻，因而需选择一些含钙量高的食物代替。绿叶蔬菜、豆类及豆制品、海产食物如海藻、紫菜含有较多的钙质。一般而言水果所含量较低，肉类含钙也很少，鱼肉本身含钙量不高。

5.2 如何计算饮食中的钙含量 简易的计算方法是：鲜牛奶(包括复合奶)含钙1mg/ml，豆腐脑(嫩豆腐)含钙20g/100g，豆腐干含钙277mg/100g，一般绿叶菜含钙量50mg/100g左右，其中的以雪里红(235mg/100g)、荠菜(420mg/100g)含钙量最高，米面主食含钙量不高。5.3 选择钙剂 钙在体外不能以分子形式存在，一定要与酸结合形成钙盐，进入人体后分解成酸根和钙离子，钙离子才是人体吸入的唯一方式。因此，不论何种钙剂都要分解，释放出钙离子才被吸收。目前市场上的钙剂有百余种，大致可分成二类，即合成钙和天然钙两种，合成钙有碳酸钙、枸橼酸钙(或柠檬酸钙)、醋酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、氧化钙、氢氧化钙、氨基酸钙和其他有机酸钙如L-苏糖酸钙；天然钙有各种动物的骨粉或从动物贝壳(如牡蛎壳、鸡蛋壳、蚌壳等)提炼煅烧而成，这种煅烧制的大多是碳酸钙或氧化钙、氢氧化钙与其他一些微量元素的混合体。

各种钙制剂(包括市售的各种钙片)含有的钙量不同，如1克葡萄糖酸钙是指葡萄糖酸与钙结合成钙盐的重量，而钙元素仅占9%，1g葡萄糖酸钙仅补钙90mg。大多钙制剂都标明钙含量如钙尔奇D为碳酸钙，标明为150mg，含钙量为600mg。但有的市售钙片只含糊地标明钙盐含量，不明确标明钙元素式的量。有肾功能障碍的患者不应选择磷酸钙制剂，胃酸低下的患者钙剂应放在餐后即服，以使较多的钙溢出。在服钙剂易便秘的患者可选择碳酸钙以外的钙剂。

选择钙剂可按三原则：钙的含量高、无不良反应、价格适宜。

5.4 钙源与钙吸收率 人体代谢平衡结果显示，各种钙源的钙吸收率大致相差不大，在30%左右。其中以添加柠檬酸钙的钙吸收率最好。在比较普遍使用的柠檬酸钙和碳酸钙时，不同剂量补给时柠檬酸钙都优于碳酸钙；在摄入钙后观察尿中柠檬酸排量时，前者比后者高，分别为36.6%(1g Ca)、12.2%(2g Ca)；在观察补钙后尿钙排量增加，在服柠檬酸钙后，尿pH、枸橼酸增高，尿氨下降，有助于防止补钙时结石的形成；在胃酸缺乏或空腹时，柠檬酸钙吸收优于碳酸钙，但与食物同时进餐则相差不大[9]。

5.5 维生素D的来源选择 首选户外阳光暴露，皮肤合成途径。D2片剂、注射剂，D3油剂胶丸、注射剂，均可按上述剂量要求选用。钙磷效应D2略低于D3，基本类似。

6. 如何增加饮食中钙的吸收

科学地安排日常膳食，选择富钙食品，全面均衡营养，常往户外活动，增加日照，保证维生素D的适量供应为首先要求，注意烹调技术，使食物中的钙得以释放出来。减少食用速食品，包括方便面、西式速食品。素食者只要注意多选用绿色蔬菜、豆制品等富含钙的食物，也不容易发生骨质疏松症。虽然植物中磷含量较肉类少，可减少尿中钙的丢失，但不能忽视富钙素食的挑选问题。

同时要避免或减少影响钙吸收的因素。高盐饮食、高蛋白饮食均可促进钙在尿中的丢失。饮用大量咖啡会促进尿中钙的排出，若少量饮用则不会造成影响。长期酗酒和抽烟过多，可加速骨的丢失。过量饮用碳酸型饮料可加重钙的流失。

钙和维生素D在骨质疏松症中的应用的安全性监测

钙磷代谢指标是监测重要内容：定期(2～3月)监测尿钙排量、血钙水平是基本监测指标。血25(OH)D测定：合宜水平目前大多采用20ng/ml 或30ng/ml 水平，取决于检测方法。尿路结石：高钙摄入可导致尿路结石，而补充钙可增加20%的危险，但摄钙不足人群症状性结石发生率高于饮食摄钙充足人群，部分原理是钙与肠道中草酸结合增加，导致草酸吸收减少抵消高尿钙对形成草酸钙结石的作用。应用Tiseliu指标可评估草酸钙结石形成的危险性：AP(CaOx)=A×Ca 0.84×Ox 1.0×Mg-0.12×Cit-0.22×V，此处A为因子，Ca、Ox、Mg、Cit单位mmol/L，V尿量(L)，超过2.0时预期尿结晶作用开始。尿钙250～300mg/24h为高尿钙，也可用胃肠道吸收净碱值估计：(尿钠+钾+钙+镁)-(尿氯+1.8磷)，单位除磷为mmol/L外均为mEq/L。过高摄入钙还可致异位钙化、肾损伤、反跳胃酸分泌等，按NIH观点，每日摄钙4000mg范围之内机体尚可适应调节，＜2000mg/d属安全范围，但临床实践仍宜注意结石病的危险性[10]。

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