17例腰椎间盘巨大突出患者神经损害的临床分析

黄章洪，田银萍，刘 凡，皮毛勋，龙振寅

(1.咸宁市第一人民医院疼痛科，湖北 咸宁 437000；2.咸宁市赤壁市中医院疼痛科)

17例腰椎间盘巨大突出患者神经损害的临床分析

黄章洪1，田银萍1，刘 凡1，皮毛勋1，龙振寅2

(1.咸宁市第一人民医院疼痛科，湖北 咸宁 437000；2.咸宁市赤壁市中医院疼痛科)

目的观察腰椎间盘巨大突出的神经损害情况，以及行经皮穿刺椎间孔镜下髓核摘除术治疗后的疗效。方法对2014～2016年以来我科接诊治疗的17例腰椎间盘巨大突出伴有不同程度神经损害患者，采用经皮穿刺椎间孔镜下髓核摘除术治疗。通过比较术前及术后7d、3月、6月、1年症状改善情况，观察疗效。结果术后1年内，17例患者除疼痛均明显缓解之外，其他神经损害症状亦有不同程度恢复。结论腰椎间盘突出症神经损害患者应尽快解除压迫，积极治疗，并早期介入康复及收腹锻炼。

腰椎间盘突出症；巨大突出；神经损害；椎间孔镜下髓核摘除术

腰椎间盘突出症是疼痛科常见病和多发病，多表现为腰痛伴下肢放射痛，临床表现为不同程度的肌力减退、痛觉减退或消失，反射障碍及肌萎缩，严重影响患者的日常生活和劳动能力。基于这些情况，我们对17例患者积极进行了经皮穿刺椎间孔镜下巨大突出物摘除处理，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014—2016年以来我科接诊治疗腰椎间盘巨大突出伴有不同程度神经损害的17例患者，其中男14例，女3例；年龄45～67岁，平均年龄56.4岁；患者都有肌肉萎缩、远端无力和相对应受压神经节段皮肤浅感觉减退等临床表现；其中腰椎间盘突出节段为L4/5的有12例(单侧突出10例，中央型突出2例)，L5/S1的5例均为单侧突出型。所有患者都有腰椎间盘突出症病史1～3年，急性发作5～7d入院患者8例，3～5d入院患者7例，1～2d入院患者2例，入院完善检查，1～2d行椎间孔镜手术者10例(其中有2例为术后24h内下床活动再突出)，3～5d手术者6例，第7d手术者1例。

1.2 治疗方法

17例患者均在入院后7d内完善检查，无禁忌症后行责任椎间盘经皮穿刺椎间孔镜下髓核摘除术，手术完成标准[1]：①术毕镜下可见充分松解完整的神经根；②直腿抬高试验镜下可见神经根抽动；③患者疼痛消失；④摘除突出物与影像相符，手术结束，查无出血，拔镜缝合1针，贴无菌贴。术后观察无异常，安返病房，给予脱水(15%甘露醇250mL，静滴，1次/d，治疗3d)+预防感染治疗5d。对术前有马尾神经损伤者术后给予激素冲击治疗[2](甲基强的松龙80mg，静滴，1次/d，治疗3d)+营养神经治疗(乙酰谷酰胺氯化钠注射液250mL，静滴，1次/d，治疗7d)以及早期介入康复治疗，收腹锻炼，嘱绝对卧床7d。

1.3 评价指标

通过VAS评分法以及电话、门诊随访，评定术前及术后疼痛情况。VAS评分法将疼痛程度用0至10共11个数字表示。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 患者术前及术后7d VAS评分

术后第7d拆线伤口愈合好，17例患者除疼痛明显缓解外神经损害无明显恢复。见表1。

表1 术前及术后7d VAS评分

与术前比较，*P<0.05

2.2 患者术前及术后神经损害情况

术后1年回访，17例患者神经损害的恢复情况如下，见表2。

表2 术前及术后神经损害情况

3 讨 论

3.1 腰椎间盘突出症神经损害的原因

马尾神经指在脊髓圆锥以下的腰骶神经根，由L2～5及S1～5及尾节发出的共10对神经组成。支配会阴部位各种肌肉(肛门及膀胱肌)，严重的腰椎间盘突出症患者巨大的突出物压迫硬膜囊挤压马尾神经，神经长时间缺血缺氧导致麻痹甚至损害，肛门失神经支配，收缩无力，大便干燥，排便困难，严重者失禁。膀胱失去神经支配，出现排尿无力，严重者出现不能自主排尿、满溢性尿失禁。马尾神经的皮支，支配会阴皮肤，此神经受损后，可出现会阴部麻木[3]。

3.2 治疗原则

3.2.1 尽早解除压迫

患者入院后应迅速明确诊断、完善检查，尽早椎间孔镜下或行开放手术摘除突出物，解除压迫，减轻神经的继续损害。

3.2.2 激素类药物应用

椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症在取髓核时需要剥离、牵拉神经根，在一定程度上会造成术后神经根的水肿，引起疼痛。激素类药物能减轻受压迫神经根的炎性水肿。传统的方法是使用小剂量的地塞米松(5mg，静滴，1次/d，治疗3d)，但在停药后往往会出现反跳现象，且容易并发感染。应用甲基强的松龙(80mg，静滴，1次/d，治疗3d)可减少以上情况的发生，特别是病程短的患者，给药越早，预后越好[4]。本文中4例足下垂患者术后经用甲基强的松龙冲击治疗后第3个月踝关节开始出现活动动作。7例经用甲基强的松龙冲击治疗后第3个月大小便无力开始恢复，第8个月能自行排出大便，但在激素冲击治疗的同时要注意补钾、补钙。

3.2.3 缺血再灌注损伤神经病理性疼痛治疗

由于巨大突出物摘除解除压迫后，受压神经根会出现缺血再灌注损伤[5]，引发神经病理性疼痛，呈放电样或针刺样及火烧样疼痛，可配合卡马西平或加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林等药物治疗。

综上，腰椎间盘突出症神经损害患者应尽快解除压迫，积极治疗，并早期介入康复及收腹锻炼。

[1]宋晓磊，王红建，李灏，等.应用椎间孔镜BEIS技术治疗腰椎间盘突出症疗效研究[J].医药论坛杂志，2016，37(9)：95

[2]陈泽富，褚卫韬，钭伟国.腰椎间盘突出症术后应用甲基强的松龙的疗效观察[J].全科医学临床与教育，2009，7(3)：273

[3]吴智辉.腰椎间盘突出合并马尾神经综合征的手术效果[J].中国实用医刊，2016，43(6)：36

[4]韩晓峰，徐瑞达，程光齐.甲基强的松龙局部应用可促进腰椎间盘突出症的修复[J].中国组织工程研究，2015，(5)：26

[5]艾琪勇，罗越，刘辉，等.脊髓缺血再灌注损伤的发病机制与治疗进展[J].实用医学杂志，2014，30(16)：2678

R681

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2095-4646(2017)05-0401-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.05.0401

2017-04-20)