氯沙坦钾片联合健脾益肾活血清利方对老年慢性肾脏病的效果分析*

张 蘩，原丽容，朱 龙，傅晓晴

(1.福建中医药大学附属康复医院，福建 福州 350003；2.福建中医药大学中医学院)

慢性肾脏病主要是由于各种原发性或继发性肾脏病引起慢性肾脏损伤的一种临床综合征，起病隐匿、进程缓慢。随着社会老龄化加剧，老年慢性肾脏病发病率不断增加，且随着病情进展，肾功能恶化，甚至可能出现尿毒症，严重威胁患者生命健康[1]。因此，早期诊断和治疗老年慢性肾脏病，积极有效地控制和阻断病情进展尤为关键。西医治疗慢性肾脏病多采用血管紧张素受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物，缺乏特效治疗手段，效果并不十分理想[2-3]。随着中医药的不断兴起及中医肾病理论深入研究，使得中医药在慢性肾脏病治疗地位越来越凸显[4]。本文研究旨在探讨氯沙坦钾片联合益肾活血清利方对老年慢性肾脏病患者疗效及对微炎症状态和肾脏保护的影响。

1 资料与方法

1.1 诊断及纳入排除标准

所选患者符合《肾脏内科学》[5]诊断标准：①肾脏功能或结构异常≥3个月，伴或不伴肾小球滤过率(GFR)下降，尿白蛋白/尿肌酐>30mg/g，尿白蛋白排泄率>300mg/24h；②GFR<60 mL/(min·1.73m2)，并且持续≥3个月，伴或不伴肾脏受损；③3期：GFR 30～59 mL/(min·1.73m2)。

纳入标准：①符合慢性肾脏病诊断标准，且均为3期；②年龄65～80岁，男女不限；③签署知情同意书。

排除标准：①开始或已进行透析治疗者；②急性肾功能损伤者；③精神疾病者；④心、肺、肝功能严重异常者；⑤过敏体质者；⑥免疫系统疾病者或恶性肿瘤者。

1.2 一般资料

选择福建中医药大学附属康复医院、附属第二人民医院、国医堂于2018年8月至2020年8月门诊就诊的老年慢性肾脏病患者70例，依据随机表法分为观察组与对照组各35例。观察组中，男23例，女12例；年龄67～76岁，平均(71.32±3.08)岁；病程2～8年，平均(5.42±1.38)年；原发疾病：慢性肾小球肾炎19例，糖尿病肾病9例，高血压肾病7例。对照组中，男24例，女11例；年龄65～79岁，平均(71.85±3.65)岁；病程2～7年，平均(5.25±1.32)年；原发疾病：慢性肾小球肾炎20例，糖尿病肾病8例，高血压肾病7例。两组基线资料比较无显著差异(P>0.05)。

1.3 治疗方法

指导所有患者低嘌呤、低脂、优质低蛋白饮食，适当补充微量元素和维生素等，维持水电解质、酸碱平衡，调脂、降压、控制血糖及积极控制感染等。对照组：口服氯沙坦钾片(浙江华海药业股份有限公司，50mg，国药准字H20070264)50mg/次，1次/d；观察组：在对照组治疗基础上服用健脾益肾活血清利方，基本组成包括：熟地黄18g、枸杞子9g、淮山药10g、茯苓12g、黄芪12g、干姜6g、山茱萸10g、菟丝子12g、当归5g、怀牛膝12g、丹参20g、地龙干18g、金樱子12g，芡实12g，玉米须12g，诸药水煎，1剂/d，每剂分两次服用，每次服用150mL。两组均治疗12周。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效标准

①显效：患者血肌酐水平下降20%及以上，且主要症状明显减轻；②有效：患者血肌酐水平下降10%及以上，主要症状有所减轻；③无效：患者血肌酐水平下降不足10%，主要症状无改善。总有效率为显效率与有效率之和。

1.4.2 检验指标变化

两组患者治疗前与治疗12周后空腹抽血测肾功能，补体C3、C4，C反应蛋白(CRP)，凝血六项。

两组患者治疗前与治疗12周后正常饮水、饮食和正常活动，测24h尿蛋白、尿免疫球蛋白G(U-IgG)和尿a-1微球蛋白(a1-MG)。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组疗效比较

观察组治疗总有效率为91.43%，高于对照组68.57%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

2.2 两组肾功能变化比较

两组治疗前Scr、BUN、GFR比较无明显差异(P>0.05)；治疗12周后Scr、BUN水平较治疗前降低(P<0.05)，GFR水平较治疗前升高(P<0.05)，且观察组变化水平高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组患者肾功能变化比较

2.3 两组CRP及补体C3、C4变化比较

两组治疗前血清CRP、C3、C4比较无明显差异(P>0.05)；观察组治疗12周患者血清CRP水平较治疗前降低(P<0.05)、C3、C4水平较治疗前增加(P<0.05)，与对照组比较也有明显差异(P均<0.05)。见表3。

表3 两组患者CRP、补体C3、C4变化比较

2.4 两组血液高凝状态比较

两组治疗前患者纤维蛋白原(Fib)、D-二聚体(DD)水平差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后Fib、DD水平均低于治疗前(P<0.05)，观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者血液高凝状态比较

2.5 两组24h尿蛋白、U-IgG及尿a1-MG比较

两组治疗前24h尿蛋白、U-IgG及尿a1-MG水平比较无明显差异(P>0.05)；两组治疗12周后24h尿蛋白、U-IgG及尿a1-MG水平较治疗前降低(P<0.05)，观察组各水平低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组24h尿蛋白、U-IgG及尿a1-MG比较

3 讨 论

在老龄化日益进展的今天，重视老年肾脏病的治疗、有效延缓老年性肾脏病肾功能的损伤进展，对提高疗效及改善预后尤为重要。

氯沙坦钾片是非肽类血管紧张素受体1受体拮抗剂，既有受体水平拮抗血管紧张素Ⅱ的作用，同时还可对肾小球、循环及尿中转化生长因子-β有抑制作用，同时还可降低肾小球系膜细胞内皮素mRNA的编导，降低ET合成，降低肾组织、尿及血中局部含量[6]。同时，氯沙坦钾片还可减低血管内皮生长因子在肾小管间质表达，从而降低肾小管间质受损程度[7]。

中医学认为慢性肾脏病属“尿血”“水肿”“尿浊”“虚劳”等范畴，老年人因五脏虚衰而致气血不足、津液亏损、阴阳亏虚，体质多属虚劳。慢性肾脏病发病属正虚邪实之证，其邪实多为水湿、湿热、湿毒、瘀血，正虚多为脾气脾阳亏虚，肾精肾气亏虚，肾阴肾阳耗损，正虚邪实夹杂，久病入络，终成阳气虚衰、湿毒瘀血内滞[8-9]。因此，临床上应以益肾活血清利湿毒为治疗法则。健脾益肾活血清利方中：熟地黄养血滋阴、补精益髓；枸杞子滋补肝肾；淮山药健脾固肾；黄芪补脾益气；干姜温中散寒，振奋阳气；茯苓健脾利水渗湿；山茱萸补益肝肾、收敛固涩；菟丝子补益肝肾；当归养血活血补血；怀牛膝活血化瘀、补肝肾、引血下行；丹参活血祛瘀止痛；地龙干清热解毒、通络；玉米须利尿、降压。纵观全方可奏健脾益肾活血清利湿毒之功。

有研究[10]证实炎症在慢性肾脏病发生、发展中具有重要作用，且慢性肾脏病的起病因素大部分是免疫介导的炎症反应。免疫复合物在肾小球沉积，造成免疫细胞被激活，并且合成多种细胞因子，导致肾脏免疫损伤，从而形成各种肾脏疾病[11-12]。长期的慢性炎症刺激，导致肾脏毛细血管数目明显减少，组织弥漫性瘢痕形成，肾小管萎缩，肾小球硬化，肾实质细胞显著减少。细胞外基质大量沉积，肾脏正常组织结构消失，功能永久性丧失，临床进入终末期阶段[13]。CRP是机体组织损伤或微生物受侵时出现各种急慢性炎症时合成的一种急性期反应蛋白，而在肾脏因炎症反应造成机体细胞氧化而使肾小球内皮细胞直接损伤，从而增加肾小球血管通透性，故而CRP与肾损伤关系紧密。近年来逐渐开展的超敏C反应蛋白(hs-CRP)临床研究发现，hs-CRP水平在预测及评价糖尿病肾病、慢性肾脏病、代谢综合征早期肾损伤、原发性肾病综合征等肾脏病的病情及预后等方面发挥着重要作用，动态监测 hs-CRP 水平能反映病情的发展及发生并发症的风险[14]。补体是一组酶活性球蛋白，在人体免疫反应中占据重要位置，因各种肾脏病类型及发展程度的不同，而出现不同的改变。当人体内合成循环免疫复合物，且发生沉积时，补体被激活，比如C3、C4，二者水平降低主要与肾炎、感染及肝病等有关。本次研究中，对照组单独使用氯沙坦钾片对CRP、C3、C4的影响不显著，而观察组治疗12周C3、C4水平高于对照组(P<0.05)，提示氯沙坦钾片联合健脾益肾活血清利方可通过降低血清CRP水平，改善机体免疫系统功能，从而减轻慢性肾脏病患者微炎症状态，降低患者病情向肾衰竭期发展的可能性。

据文献报道[15-16]，Fib、DD水平与慢性肾脏病的发生发展关系密切，CKD患者存在血液高凝状态且随疾病进展而加重，监测患者的血液高凝状态对预防并发症、改善预后具有重要的临床意义。本文研究表明，观察组治疗12周慢性肾脏病患者血清CRP、Fib、DD水平显著低于治疗前，而对照组无显著性变化，提示氯沙坦钾片联合健脾益肾活血清利方尚可通过缓解血液高凝状态而保护肾脏。

本次研究中，观察组治疗12周U-IgG、尿a1-MG水平低于对照组(P<0.05)；U-IgG、尿a1-MG水平分别与肾小管功能损伤程度及肾小球滤过膜受损程度有关，二者治疗后水平降低，提示肾小管功能损伤程度及肾小球滤过膜受损程度降低，肾小管及肾小球功能逐步提升，肾脏功能获得明显改善，这说明氯沙坦钾片联合健脾益肾活血清利方均能发挥肾功能改善作用，但相对于单用氯沙坦钾片而言，氯沙坦钾片联合健脾益肾活血清利方在提升临床效果、保护肾脏功能方面的临床价值更高。

综上所述，氯沙坦钾片联合健脾益肾活血清利方对慢性肾脏病患者疗效明显，且可减轻患者微炎症与高凝状态，从而从多方面保护患者肾脏。