33例急性脑梗塞介入取栓治疗临床报道

汪恒望，郑传胜，卢浩浩

(1.崇阳县中医院，湖北 崇阳 437500；2.华中科技大学附属协和医院)

急性脑梗塞是常见的脑血管疾病，是因脑部血液循环障碍而导致的脑组织缺血、缺氧，继而引发偏瘫、失语等一系列临床症状，严重影响患者的生活质量及生命安全[1]。目前常用的治疗方法有动/静脉溶栓、介入取栓、动/静脉溶栓及取栓联合治疗等，其主要目的是开通闭塞的血管，恢复血液灌注。急性脑梗塞早期多以静脉溶栓药物治疗为主，但由于其救治时间窗限制严格(3～4.5h)，多数患者难以在最佳治疗时间被及时救治[2]。近年来，国内各医院逐步推进的介入取栓治疗，有延迟治疗时间窗、适应范围广、血液复通率高、疗效好等优势[3]。而对急性前循环大血管闭塞的缺血性卒中患者在6h内行介入取栓术，有更好的疗效[4]。本文意在观察评价介入取栓对急性脑梗塞的治疗效果，为临床治疗选择作参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①确诊为急性脑梗塞；②患者20～80岁，发病时间在4.5h以内；③NIHSS评分≥6分；④满足介入手术适应证；⑤知情同意；⑥配合随访，临床记录完备。排除标准：①恶病质患者；②合并严重代谢类疾病；③近三个月有颅脑外伤史；④高血糖；⑤凝血功能障碍。

1.2 一般资料

以2019—2021年崇阳县中医院收治的脑梗塞患者为对象，分为对照组(静脉溶栓，n=36例)及观察组(介入取栓，n=33例)。其中对照组男20例，女16例；年龄22.7～74.6岁，平均(57.38±7.82)岁;发病时间1.1～4.3h，平均(3.21±0.84)h。观察组男19例，女14例；年龄22.4～75.3岁，平均(56.64±8.12)岁;发病时间1.3～4.2h，平均(3.25±0.73)h。两组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.3 方法

对照组(静脉溶栓)：选用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA爱通立，德国勃林格殷格翰公司生产)，0.9 mg/kg体重(最大剂量90mg)，总剂量的10%先静脉推入，剩余部分在随后60min持续静脉滴注。观察组(介入取栓)：手术前，患者口服波立维0.3g，常规消毒后取股动脉路径穿刺入路，穿刺成功后引入血管鞘、导管和导丝。引导Rebar-18微导管通过血管病变段，造影确定血栓远近端。根据情况选择支架大小，将Solitaire支架在闭塞处释放，确保支架与栓子结合紧密，在5min后收回支架和微导管，即刻行造影检查。同时，回抽30mL导引管内血液，避免血栓脱落。复查无其他闭塞及血栓脱落后，撤出导管和导管鞘，沙袋加压法包扎。

1.4 观察指标与疗效标准

①神经功能：在患者术前、术后3个月使用NIHSS和mRS评分，评分越低神经功能损害越轻，恢复越好。②疗效评价：术后两周，评判患者生活自理能力和NIHSS评分，将其与术前状况相比。基本痊愈：生活自理能力基本正常，NIHSS评分降低≥90%；显效：生活自理能力良好，NIHSS评分降低90%～45%；好转：生活自理能力进步，NIHSS评分降低44%～18%；无效：生活自理能力无改善，NIHSS评分<18%；恶化：无生活自理能力，NIHSS评分增加>18%。基本痊愈+显效+好转纳入有效。③两组不良反应发生率对比情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0分析数据，计数资料用百分率表示，采用χ2检验；计量资料用(均数±标准差)表示，采用t检验。P<0.05则差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术前及术后3个月NIHSS、mRS评分比较

两组患者术前状况相似，有可比性。术后观察组比对照组的NIHSS、mRS评分更低(P均<0.05)，见表1。

表1 两组患者NIHSS和mRS评分对比

2.2 两组患者临床疗效比较

观察组有效率87.9%，对照组有效率63.9%，观察组比对照组疗效更显著(P<0.05)，具体见表2。

表2 患者临床疗效对比[n(%)]

2.3 两组患者不良反应比较

患者出现的不良反应主要是出血和脑灌注损伤等，相比对照组，观察组不良反应发生率更低(P<0.05)，见表3。

表3 患者不良反应对比[n(%)]

3 讨 论

脑梗塞是由于局部脑组织血液供应出现障碍引起脑组织缺血、缺氧，进而导致脑组织坏死，影响脑部正常生理功能的疾病[5]。目前，静脉溶栓仍然是治疗急性脑梗塞的有效方法，特别是在基层医疗机构，可以在短时间内迅速开通靶血管，恢复组织供血[6]。但根据《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(2018 版)》[7]，静脉溶栓适用要求严格，患者最佳治疗窗为3～4.5h，还需排除合并血液病史、肝病史、出血史及凝血障碍的患者，同时血糖应低于8.0mmol/L，以防发生高渗性昏迷。有研究发现[8]，静脉溶栓后发生出血性转化的概率远远高于动脉溶栓。近年来，介入取栓也受到了更多的关注。介入取栓技术能使血管迅速复通，且对内皮损伤较小，还具有溶栓所没有的优势——无药物禁忌，这些特点让它在治疗脑梗塞上应用广泛。

通过本次研究可以发现，介入观察组3个月后的NIHSS评分和mRS评分都显著低于静脉对照组，表明介入取栓患者神经功能恢复效果更佳。观察组拥有着更高的总有效率，这也与介入取栓技术能更好地再通血管有关。在治疗过程中，也不可避免地产生了一些不良反应，但两组对比来看，观察组的不良反应发生率更低，这或许与以下两个方面有关：①介入取栓所用的Solitaire支架对血管损伤较小，不容易引发出血；②介入取栓术不需要用大量的溶栓药物，降低了出血的风险。以上结果均表明，相比静脉溶栓而言，介入取栓在治疗急性脑梗塞上，可以更好地再通血管，改善神经功能状态，同时减少了不良反应的发生，在临床上可以作为一种不错的治疗方案。

很多研究者也探索了其他影响脑梗塞治疗效果的因素。比如李娜[9]等人的研究中，发现颅内动脉粥样硬化患者术中支架置入比例更高，而对栓塞患者更倾向于选用血栓抽吸的取栓策略。荆莉[10]等研究发现，急性脑梗塞患者介入取栓后发生颅内出血的主要影响因素有：年龄、术前CT低密度、NIHSS 评分、梗塞至血管再通时间等，年龄越大、血管再通越延长、病情越严重，患者越易出现并发症，疗效及预后越差。吴川杰[11]等研究表明，介入取栓前，规律抗血小板聚集可以提高患者术后即刻血管再灌注的几率。郝少波[12]的研究发现，介入取栓联合采取阿托伐他汀与康复训练治疗，可减少患者血小板聚集，促进上下肢运动功能恢复及神经功能重塑，降低氧化应激损伤。我们在今后的治疗上，也可以结合这些研究成果，针对病人，设计出更加完善的治疗方案。