经皮肾镜钬激光肾盂切开术治疗肾盂输尿管连接部狭窄11例报告

孙志祥，徐永干

(兴化市人民医院泌尿外科，江苏 兴化 225700)



经皮肾镜钬激光肾盂切开术治疗肾盂输尿管连接部狭窄11例报告

孙志祥，徐永干

(兴化市人民医院泌尿外科，江苏 兴化 225700)

摘要：目的 探讨微创经皮肾镜钬激光肾盂切开术治疗肾盂输尿管连接部狭窄(UPJO)的效果。方法 回顾我院2012—2014年11例行微创经皮肾镜钬激光肾盂切开术治疗UPJO患者的临床资料。结果 1例患者术后出血，行保守治疗后好转，所有病例均顺利出院，术后随访3～36个月，9例治疗成功；2例手术失败患者，均为巨大肾盂积水患者，改行肾盂成形术后治愈。结论 微创经皮肾镜钬激光肾盂切开术治疗UPJO具有创伤小、恢复快、疗效好的优点，可作为轻、中度肾盂积水UPJO患者治疗的首选手术方法。

关键词：肾盂输尿管连接部狭窄；肾盂切开术；钬激光

肾盂输尿管连接部狭窄(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是泌尿外科较为常见的疾病，开放肾盂成形术成功率超过90%，被作为UPJO治疗的金标准[1]，但创伤大，恢复慢。随着泌尿外科腔内技术的发展，内镜肾盂切开术成为治疗UPJO的有效手段。我院2012—2014年采用微创经皮肾镜钬激光肾盂切开术治疗11例UPJO，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组资料共11例，年龄17～51岁；10例原发性UPJO，继发于开放肾盂成形术后1例，主要临床表现为腰痛、上腹部胀痛、血尿、反复尿路感染等，排泄性尿路造影(IVU)显示轻度肾积水5例，中度积水2例(1例合并结石)，重度积水4例(3例原发，1例开放肾盂成形术后继发)，逆行肾盂输尿管造影显示狭窄长度均<2cm，螺旋CT检查排除肾下极异常交叉血管。

1.2方法采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，经膀胱镜患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管至肾盂，留置导尿管，改俯卧位，从输尿管导管注入造影剂，经X线定位，第11肋间腋后线至肩胛下线之间的范围内以18G穿刺针由后组上盏或中盏穿入肾盂，沿穿刺针鞘置入斑马导丝，沿导丝依次用8F、10F、12F、14F、16F筋膜扩张器逐步扩张穿刺通道，留置16 F Peel-away外鞘建立经皮肾镜操作通道，置入输尿管镜，观察肾盂输尿管连接部(UPJ)，合并结石患者，先行激光碎石后并取出，设置钬激光功率1.0 J，脉冲10Hz，在导丝引导下于狭窄段外侧壁纵行切开，切口近端向肾盂内延伸约1cm，远端超过梗阻部位约1cm，深度至见腹膜后脂肪组织，彻底止血后拔除输尿管导管，顺行置入8F双J管，留置14F肾造瘘管，手术时间45～60min，术后3d拔除造瘘管，4～5d出院，4周拔除双J管。

2结果

1例患者术后出血，给予输液止血药物保守治疗后好转，余无明显并发症，均顺利出院，随访3～36个月，手术成功9例， IVU显示，肾积水消失6例，明显减轻3例，造影剂通过狭窄段顺畅，成功率81.8%。手术失败2例，为原发性重度积水患者，拔除双J管后腰部仍有酸胀不适感，IVU检查和原片对比肾积水未见明显改善，改行开放肾盂成形术后好转。

3讨论

UPJO狭窄为常见病，发病隐匿，随着疾病的发展出现腰腹部胀痛不适、血尿、反复尿路感染，并发肾积水、结石、患肾功能丧失等一系列症状。目前治疗的手段包括开放肾盂成形术，腹腔镜下肾盂成形术和内镜肾盂切开术。

本组资料11例均采用微创经皮肾镜肾盂切开术，手术成功9例，2例失败，成功率81.8%，取得了良好的治疗效果。在提高手术成功率方面主要有以下体会：①病例选择：肾积水的程度和内镜肾盂切开术的成功率显著相关，Lam等[2]报道采取顺行入路治疗轻、中、重度肾积水的患者成功率分别为100.0%，92.6%，66.7%。本组中2例失败均为原发性重度肾积水患者，后行肾盂成形术后缓解，因此，重度肾积水患者应尽量避免采用腔内治疗，而1例开放肾盂成形术后继发的梗阻性重度肾积水患者得到了缓解，体现了内镜肾盂切开是开放手术治疗失败的有效补救措施。对于标准检查怀疑患者存在血管影响时应行螺旋CT或腔内超声检查[3]，鉴于交叉血管对预后的不良影响，我们对所有的病例进行螺旋CT检查排除交叉血管。文献报道狭窄长度>2cm的病例手术成功率较低[4]，我们术前采用尿路造影的方法进行了筛选，对于狭窄长度>2cm的患者进行了开放肾盂成形术。②手术技巧：经皮肾镜通道的建立通常选择肾上盏或中盏入路，上盏入路胸膜损伤的风险增高，对比造影平片肾盏和UPJ的角度，我们尽量选择后组中盏入路。研究显示从UPJ的侧方切开可以避免损伤UPJ前方、后方的血管[5]，我们均采取了从UPJ侧方切开，所有病例术中未发生明显的出血。内镜肾盂切开应在导丝引导直视下进行，切开的范围包括UPJ以及向近端肾盂、远端输尿管延伸各约1cm，切开深度包括全层肾盂及输尿管壁，以见到腹膜后脂肪组织为止。有效切开后需置入双J管行内引流，双J管太细不利于支撑引流，太粗影响创面愈合，我们一般选用F8号双J管，肾盂内的双J管近端尽可能留的长些，可以有效减少双J管的移位、滑脱。③术后管理：术后出血是内镜肾盂切开的并发症，本组资料中1例患者术后出血，给予补液止血等保守处理后好转，可能与建立经皮肾镜通道或切开UPJ时产生血管损伤引起的动静脉瘘有关。术后我们常规使用抗生素预防感染，保持引流通畅，无一例患者出现发热、感染症状。输尿管修复需要6周时间，但不清楚整个修复过程是否都需要双J管的支架作用，有资料[6]报道留置支架管3周结果优于6周。双J管的存在能导致一部分患者出现膀胱刺激症状、血尿，且增加感染的风险，我们一般采取术后第4周拔除双J管，未发现明显的不良反应。

综上所述，经皮肾镜钬激光肾盂切开术具有操作简单、创伤小、并发症少、恢复快，安全有效等优点，是治疗轻、中度肾积水UPJO的有效手术方法，是开放肾盂成形术失败的补救治疗手段，严谨的病例选择，精确的术中操作，正确的术后处理是提高手术安全性和成功率的关键，值得临床推广使用。

参考文献：

[1]Brooks JD,Kavoussi LR,Preminger GM,et al.Comparison of open and endourologic approaches to the obstructed ureteropelvic junction[J].Urology,1995,46(6):791

[2]Lam JS,Cooper KL,Greene TD,et al.Impact of hydronephrosis and renal function on treatment outcome:antegrade versus retrograde endopyelotomy[J].Urology,2003,61(6):1107

[3]Parkin J,Evans S,Kumar PV,et al.Endoluminal ultrasonography before retrograde endopyelotomy:can the results match laparoscopic pyeloplasty?[J].Jr.BJU Int,2003,91(4):389

[4]Preminger GM,Clayman RV,Nakada SY,et al.A multicenter clinical trial investigating the use of a fluoroscopically controlled cutting balloon catheter for the management of ureteral and ureteropelvic junction obstruction[J].J Urol,1997,157(5):1625

[5]Sampaio FJ.Vascular anatomy at the ureteropelvic junction[J].Urol Clin North Am，1998,25(2):251

[6]Kuenkel M,Korth K．Endopyelotomy:long time follow up of 143 patiants[J].J Endourol,1990:4:109

(收稿日期：2015-10-11)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.02.0124

中图分类号：R699.4

文献标识码：B

文章编号：2095-4646(2016)02-0124-02