腹腔镜与阴式子宫肌瘤剔除术的相关因素比较研究

黄 燕

(黔南布依族苗族自治州人民医院妇产科，贵州都匀558000)

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，临床上子宫肌瘤的手术方式有开腹、阴式及腹腔镜三种［1］。2007年1月至2010年1月，我们采用腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗70例患者，与同期阴式子宫肌瘤剔除术70例对比，探讨影响两种手术的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组对象为我科住院患者140例，随机分成2组。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(LM)70例，年龄30～47岁，平均34.6岁;单发肌瘤21例，多发49例;肌瘤个数为1.5±0.4个;肌瘤直径55.7±11.5mm;肌壁间肌瘤39例，浆膜下肌瘤31例;盆腔手术史7例。阴式子宫肌瘤剔除手术(TVM)70例，年龄31～44岁，平均33.7岁;单发肌瘤25例，多发45例;肌瘤个数为1.6±0.5个;肌瘤直径53.8±10.9mm;肌壁间肌瘤36例，浆膜下肌瘤34例;盆腔手术史4例。两组年龄、盆腔手术史及肌瘤数目等差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

LM组:选择气管插管静脉复合麻醉，均取膀胱截石位并且头低足高，于脐缘正上方纵行切开皮肤1cm，置入气腹针，气腹压力维持在12～13mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，于穿刺点脐部穿刺10mm套管针，置入腹腔镜，中间及左、右下腹3个穿刺点置入5mm套管针，宫体注射30%垂体后叶素，使子宫收缩降低出血［2］。单极电凝在子宫肌层做纵形切开，分离假包膜，切口长度为肌瘤的3/4，深达肌瘤，有齿抓钳夹持肌瘤，边钝性剥离瘤体边电凝止血，瘤腔基底部用双极电凝止血，冲洗盆腔。缝合瘤腔肌层和浆肌层，留置引流管24h。

TVM组:取膀胱截石位，置阴道拉钩，宫颈并向外牵拉，根据肌瘤部位选择阴道穹隆切口:如子宫肌瘤位于前壁，选择切开前穹窿，打开膀胱反折腹膜进入腹腔;后壁肌瘤取阴道后穹窿横切口(平行阴道穹窿)，打开直肠反折进入腹腔;对于前后壁均有肌瘤者，于肌瘤大的一侧进入，剔除后将子宫翻出，逐个剔除剩余小肌瘤。如瘤体较大不能完整剔除，则可边剥离边将瘤体行楔形切除，分块从阴道取出。用1号可吸收线连续缝合闭合瘤腔，2号可吸收线连续缝合反折腹膜及阴道黏膜。腹腔内放置引流管，阴道内填以碘伏纱布。两组术后均使用抗生素常规抗感染。

1.3 统计学分析

数据处理采用SPSS 13.0软件包进行，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组手术时间及术中出血量比较

两种方法子宫肌瘤切除的手术时间和术中出血量均随肌瘤增大而延长或增加(P＜0.05或P＜0.01)。LM组不同肌瘤类型手术时间与术中出血量与TVM组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，且LM组手术时间较TVM组长，术中出血较TVM组多。见表1。

表1 两种手术方法手术时间及术中出血量比较(s)

表1 两种手术方法手术时间及术中出血量比较(s)

与TVM组同一种肌瘤比较，*P＜0.01;与肌瘤最大经线＜7cm组比较，△P＜0.05、△△P＜0.01

组别 肌瘤类型 手术时间与出血量 肌瘤最大经线n ＜7cm n ≥7cm LM组肌壁间肌瘤 手术时间(min)20 110.37±27.13* 19 149.78±23.13＊△△术中出血量(ml)20 77.56±32.45* 19 127.34±45.32＊△△浆膜下肌瘤 手术时间(min)18 87.34±21.77* 13 125.77±41.34＊△△术中出血量(ml)18 55.67±14.57* 13 79.76±34.21＊△△TVM组肌壁间肌瘤 手术时间(min)21 66.45±12.75 15 79.56±17.56△术中出血量(ml)21 88.67±23.45 15 96.34±26.21△浆膜下肌瘤 手术时间(min)18 51.83±13.45 16 59.34±18.74△术中出血量(ml)18 38.76±16.64 16 49.48±23.41△

2.2 肌瘤数目与手术时间及术中出血量的关系

LM组随肌瘤数目增加，手术时间和术中出血量相应增加(P＜0.05);TVM组随肌瘤数目增加，手术时间和术中出血量并未相应增加(P＞0.05)。LM组单发肌瘤、多发肌瘤手术时间及术中出血量与TVM组相应肌瘤类型比较，差异均有统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表2 肌瘤数量与手术时间及术中出血量关系比较(s)

表2 肌瘤数量与手术时间及术中出血量关系比较(s)

与TVM组单发肌瘤比较，*P＜0.01;与TVM组多发肌瘤比较，△P＜0.01

组别 n 分类 手术时间(min)术中出血(ml)LM组21单发肌瘤 109.35±33.21* 89.34±45.36*49多发肌瘤 132.93±37.59△ 108.65±64.96△TVM组59.53±23.57 57.71±23.19 25单发肌瘤 55.61±23.32 54.86±21.29 45多发肌瘤

3 讨论

子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，经阴道的和经腹腔镜的相应子宫术式均逐渐开展。随着广大育龄妇女的生殖健康意识逐渐提高，子宫肌瘤手术要求保留子宫的年轻患者越来越多。由于经阴道和腹腔镜的子宫肌瘤剔除两种手术均能保留子宫又能剔除肌瘤，受到患者的青眯。本资料显示:腹腔镜手术组手术时间较阴式手术延长，术中出血量较阴式手术多。可能是肌瘤的大小、数目和生长部位影响其手术操作。一方面由于肌瘤的部位、直径≥7cm肌瘤增加了腹腔镜下操作的难度，而且不同施术者缝合技巧水平各有不同，这些因素都影响手术的效果;另一方面，腹腔镜手术由于视野和操作空间受限，可能影响子宫创面的有效缝合和止血、肌瘤快速剥出及标本取出，特别是当肌瘤直径＞7cm时，子宫创口大，出血相对较多，当子宫后壁肌瘤、肌瘤嵌入肌层过深时，更增大了腹腔镜下缝合的难度。因此，术前须行B超检查，以确定肌瘤类型、位置及数量;术中应镜下严密探查，尤其应注意子宫后壁容易被遗漏的部位。

阴式手术利用阴道这一天然并富有弹性的腔道，是子宫肌瘤剔除理想而又合适的途径。本文结果显示，阴式手术对肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤手术操作时间较短、术中出血量少。在大肌瘤和多发肌瘤方面，操作时间较腹腔镜手术短，表明该手术创伤小的优势，与腹腔镜手术相比，无需特殊器械设备，并发症少，费用低［3］。一般来讲，浆膜下子宫肌瘤或者3～4个中等大小(≥6cm)的肌壁间子宫肌瘤或者直径7～10cm的单发肌壁间子宫肌瘤均适合腹腔镜剔除术，同时由于手术视野宽广，对盆腔粘连、阴道狭窄及合并附件肿块等患者尤为合适，弥补了阴式剔除术的不足。但对于直径＜3cm的多发性壁间肌瘤，单个肌瘤直径＞12cm或子宫体体积＞16周妊娠大小，特殊生长部位肌瘤(子宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处)等均不宜选择腹腔镜剔除术。

综上所述，在行子宫肌瘤剔除术之前，要探清肌瘤的性质和部位，应与患者及家属做好沟通，分析其中利弊，结合病人自身的特点，做出符合患者个人具体情况的术式选择。两种术式各有利弊，相互不能代替［4］。

［1］曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:2098

［2］Chen C.Laparoscopic myomectomy for large myoma［J］.Int Surg，2006，91(15):772

［3］王黎娜，赵舂艳.经阴道卵巢良性肿瘤切除术的可行性分析［J］.中华妇产科杂志，2006，41(8):562

［4］朱珠，倪观太，周毅惠，等.子宫肌瘤剔除术3种术式临床结局分析［J］.皖南医学院学报，2010，29(1):33