带角膜缘干细胞的自体结膜瓣移植术治疗复发性翼状胬肉

江 波

(中山市黄圃人民医院眼科，广东中山528429)

翼状胬肉是眼表常见多发病，目前的治疗方式以手术为主，但单纯的手术切除往往复发率较高，对于复发性翼状胬肉再次单纯切除的复发率更高。我院近年采用带角膜缘干细胞的自体结膜移植术治疗复发性翼状胬肉，随访观察12个月，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2008年9月至2011年1月就诊的患者23例(24眼)，均为复发性翼状胬肉。其中男8例(9眼)，女15例(15眼);年龄32～64岁，平均47.6岁;术后第1次复发者20眼，第2次复发者4眼。翼状胬肉侵入角膜透明区2～4mm。本次手术时间与上一次手术时间间隔超过6月。

1.2 方法

术前对所有患者进行评估，排除眼部感染性疾患，保证纳入对象与上一次手术时间间隔超过6个月，目前翼状胬肉非严重充血时期。所有手术均在眼科手术显微镜下完成。2%利多卡因行结膜下浸润麻醉。在胬肉的颈部剪开球结膜，并仔细轻柔分离结膜和结膜下之纤维血管组织，特别注意分离粘连的组织。鼻侧到达泪阜的位置，上下两级分离至正常结膜处。胬肉的头部采用圆刀片切除或者撕除法。切除全部的胬肉组织及增生的纤维组织，注意保护内直肌。在术眼的上方取带角膜缘干细胞的结膜植片，大小略大于创面面积，植片以无齿镊移至巩膜暴露区，10－0显微丝线间断缝合。上方取植片处以10－0显微丝线缝合1针。术毕予以妥布霉素眼膏包眼。术后第2d打开敷料以妥布霉素地塞米松眼液滴眼4周。术后15～20d拆线。避免阳光及风尘刺激。

2 结果

术后随访时间为12个月。所有患者术后1周内均有不同程度地异物感、畏光、流泪等不适症状，1周后缓解。早期的术后5眼发生明显的结膜水肿及积液，于2周内好转。1例患者出现植片下出血2周后完全吸收。1例于术后4个月出现复发，复发率4.2%。23眼经12个月的随访角膜创面愈合良好，结膜植片平整无明显充血，无复发。

3 讨论

翼状胬肉是一种外眼常见病，多发于热带和亚热带地区，与过度的紫外线照射、风尘及高温有关。紫外线照射过强的热带、亚热带地区、高原地区的发病率明显高于其他地区［1］。病理学上，角膜缘干细胞的缺乏和破坏可能是翼状胬肉发生的原因。近年来组织学及免疫组化的研究表明翼状胬肉是一种与角膜缘干细胞改变有关的异常增生［2］。手术治疗是主要手段，保守治疗主要在早期用以症状控制，采用人工泪液等消除不适症状。最简单易行的手术方式是单纯的翼状胬肉切除术，但术后复发率高。复发性翼状胬肉行单纯切除术后复发率更高。复发因素多与角膜缘干细胞的缺如有关。为了抑制结膜下纤维组织的增生，重建角巩缘是必要的。重新恢复病变处的角巩缘屏障作用有多种方式:结膜瓣移植，角膜上皮移植，板层角膜移植，带角膜缘的游离结膜瓣移植。其中带角膜缘的游离结膜瓣移植可以成功地改善角巩缘的功能，起到一个屏障作用以防止结膜组织向角膜的浸润，还可以为角膜提供干细胞促进角膜创面的修复。

1985年Kenyon报道了结膜移植治疗原发性翼状胬肉，其复发率为5.3%，比单纯的切除术大大降低［3］。植片的种类多种多样包括:旋转的结膜植片，窄的带状角膜缘结膜植片，带角膜缘干细胞的结膜植片。而后者由于包含有2mm的角膜缘组织，可以重填角膜缘干细胞，从而起到降低复发率的作用。

复发性翼状胬肉从术前评估、手术过程及术后治疗都对手术效果有很大的影响。术前评估要求纳入对象本次手术与前次手术的时间大于6个月，胬肉无严重充血，局部无感染性疾病;手术操作中要注意翼状胬肉的上下两极清除干净，结膜的分离要轻柔，由于复发患者多有粘连，操作要更加仔细以避免更大范围的损伤及粘连影响术后的眼球运动。头部的去除可以采用钝刀切除或者撕除，创面尽量光滑。所有的操作尽量使用无齿显微镊，保护结膜组织要始终贯穿于手术的始末。

本次研究中，复发率为4.2%与国内外报道(3.3% ～3.9%)基本一致［3］;复发发生在术后4个月，国外报道的复发性翼状胬肉术后的复发时间多在术后3～4个月［4］。在早期的手术中，有5例出现明显的结膜植片下积液，1周左右缓解吸收，无不良后果。这与早期手术缺乏经验，在取植片时包含了较多结膜下组织有关，后经改进取移植瓣方式，避免带有结膜下Tenon组织后无此类现象发生。1例结膜植片下出血，2周后吸收，考虑与术中损伤血管有关系。

翼状胬肉术后复发一直是困扰眼科医生的难题，目前单纯切除的方法术后复发率很高，辅以抗代谢药物例如丝裂霉素等可以降低其复发率。复发性翼状胬肉的特点主要表现在多次手术后结膜变短及睑球粘连。这是由于重复在角膜缘实施手术会导致其屏障功能的下降，为了解决这一问题，抑制结膜下组织增生及重建角巩缘的屏障作用是必须的。这样就产生了手术方式的改进，例如:结膜移植，板层角膜移植及带角膜缘干细胞的自体结膜移植术。本方法就是利用带角膜缘干细胞的自体结膜移植对复发性翼状胬肉进行治疗，虽然移植过程相对单纯切除费时，但能有效降低术后复发率，通过手术技巧的掌握能够安全有效地实施，是值得在基层医院推广的手术方式。

［1］阎启昌，刘忠鑫，邸悦.三亚地区翼状胬肉发病与紫外线暴露时间相关性研究［J］.中华医学杂志，2006，86(24):1686

［2］Tan DT，Lim AS，Goh HS，et al.Abnormal expression of the p53 tumor suppressor gene inconjunctiva of patients with pterygium［J］.Am J Ophthalmol，1997，123(3):404

［3］Kenyon KR，Wagoner MD，Hetringer ME.Conjunctival autograft transplantation for advanced and recurrent pterygium［J］.Ophthalmology，1985，92:1461

［4］Fakhry MA.The use of mitomycin C with autologous limbal－conjunctival autograft transplantation for management of recurrent pterygium.［J］.Lin Ophthalmol，2011，26(5):123