135例肾结核主要临床症状及诊断回顾性分析

赵卫中,张 翎

(1.华中科技大学附属同济医院泌尿外科,湖北武汉；2.通城县人民医院泌尿外科)

我院泌尿外科 2004年 1月至 2009年 1月期间共收治肾结核病人 135例,现分析这些完整病案资料,旨在总结肾结核主要临床表现及探讨其诊断方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组肾结核 135例,男 79例,女 56例；年龄22～68岁,平均 48岁。病程 6～248个月,平均27个月。单侧肾结核 108例,双侧肾结核 27例,一侧肾结核对侧肾积水 40例,伴肺结核 30例,膀胱结核 14例,附睾结核 3例,腰椎结核 2例。

1.2 临床表现

尿频 82例(60.7%),血尿 71例(52.7%),尿痛 67例(49.6%),低热盗汗 27例(20.0%),轻度腰胀痛 17例(12.5%),消瘦 9例(6.7%),15例(11.1%)无任何不适。

1.3 辅助检查

实验室检查:135例行尿常规检查,脓尿 103例(76.3%),血尿 76例(56.3%),尿蛋白 69例(2.0%),90例血沉检查中阳性 63例(70.0%),130例抗酸染色检测中阳性 26例(19.3%),77例结核抗体检测阳性 39例(50.6%),普通细菌培养75例中阳性 30例(40.0%)。

B超检查 135例,示肾积水 86例,肾脓肿 32例,结石 27例；CT检查 96例,78例明确诊断肾结核；膀胱镜检查 27例,10例发现结核结节,7例三角区充血明显,3例膀胱溃疡,4例找不到患侧输尿管开口。

1.4 治疗方法

开始 2个月采用异烟肼、利福平及吡嗪酰胺联用,后 4个月采用异烟肼及利福平联用；抗结核2月后疗效欠佳或 IVP、CT示患肾严重破坏、丧失功能时行手术治疗。方法有肾造瘘术、肾部分切除术、肾及部分输尿管切除术等。术后继续抗结核治疗 9个月至 1年。

2 结 果

所有患者经治疗后,临床症状消失、尿抗酸杆菌检查阴性,静脉肾盂造影无异常。

3 讨 论

尿频、尿急、肉眼或镜下血尿仍是肾结核的主要临床症状,但症状不典型肾结核明显增加。尿常规红、白细胞增多,以及反复发生的尿频、抗菌药物治疗不理想者,应考虑泌尿系结核的可能,进一步排查。

诊断泌尿系结核的重要指标是尿中查出结核杆菌。但 TB菌的培养周期长、不易生长、成功率低,因此 TB菌培养方法在临床诊断方面的应用价值受到很大限制。24h尿沉渣涂片抗酸染色找结核杆菌法易受非结核杆菌的其它抗酸染色阳性杆菌污染呈假阳等问题,检测的阳性率和特异都不能满足临床的要求。

超声经常将肾结核误诊为肾积水,本组有 86例初诊为肾积水,因两者均可见肾盂肾盏扩张,其内为透声较差的无回声区,但肾结核时肾盂肾盏可分界不清,肾盂壁增厚,回声增强,其内有云雾样点状低回声区,肾内局部可见不规则的斑点状强回声；肾结核脓肾时无回声区内可见低回声光点沉渣的分层平面。肾结核钙化有时易与肾结石相混淆,前者强回声多不均匀,部分钙化灶呈斑片状,边界不清,且多位于皮质。以上特点有助于鉴别。

CT检查能清楚显示整个肾脏的横断面图像,及肾实质肾盂肾盏的形态结构,且有很高的分辨率。肾结核早期肾变化不明显,肾实质内可见单发或多发略低密度结节,边缘模糊,呈虫蚀样改变,增强无明显强化；进展期肾外形增大或缩小,实质可见多发囊状低密度影,围绕肾盂呈花瓣样排列,肾实质变薄,肾盂肾盏不对称性扩张积水,肾盂输尿管壁增厚,输尿管有僵硬感,病灶边缘可见点线、蛋壳状及不规则开钙化影。增强扫描灶内无明显强化,边缘呈轻至中度强化,结核晚期肾外形明显缩小,肾实质明显萎缩。

膀胱镜检查意义重大,在有尿路刺激征患者中诊断率高；症状不典型患者,膀胱亦可出现结核改变,但阳性率较低；“肾自截”患者如果目前无尿路刺激症状,膀胱可出现正常表现。

肾结核发病率近年有明显回升趋势,且临床表现不典型病例显著增加。在结核高发区,我们认为泌尿系结核的诊断应综合病史、影像学检查、病原学诊断等多种方法。有尿路刺激症状或尿常规异常者,一般抗生素治疗无效,或症状反复发作者,均应接受尿常规、尿沉渣抗酸染色、结核抗体等检查,大部分病例可以诊断；必要时行 CT、膀胱镜检,可进一步明确诊断。多种检查手段联合应用,可明显提高诊断水平。