进展性腔隙性脑梗死的发病机制研究进展

时间：2024-07-28

李鹏燕，朱雨岚

进展性腔隙性脑梗死的发病机制研究进展

李鹏燕，朱雨岚

通常认为腔隙性脑梗死预后良好，然而约20%～30%的腔隙性脑梗死患者在发病数小时或数天内会出现神经功能恶化，最终导致严重残疾。关于进展性腔隙性脑梗死，目前仍有很多重要的问题尚未解决，缺乏有效的治疗方法阻止病情进展，其发病机制也未完全清楚。本文将综述进展性腔隙性脑梗死的可能发病机制（分支血管动脉硬化性疾病、血流动力学变化、水肿、兴奋性氨基酸毒性和炎症），以期为临床医师防治进展性腔隙性脑梗死提供依据。

腔隙性脑梗死；进展；发病机制

腔隙性脑梗死（lacunar infarction，LI）指穿支动脉闭塞急性坏死所致小的深部脑梗死，常见部位为豆状核、丘脑、脑桥、基底核、内囊、尾状核，占据所有缺血性卒中的四分之一，通常认为其病情平稳，预后良好[1-3]。然而20%～30%的LI患者在卒中后数小时或数天出现神经功能恶化，称为进展性腔隙性脑梗死（progressive lacunar infarction，PLI）。PLI尤其易累及运动功能，通常遗留严重残疾[4-6]。分支血管动脉硬化性疾病、血流动力学变化、兴奋性氨基酸毒性和炎症等已被认为是PLI的可能机制[6-8]，一些临床研究通过了解PLI的表现特征来评估患者病情恶化的风险。本文重点回顾PLI可能的发病机制的研究进展。

1 分支血管动脉硬化性疾病

分支血管动脉硬化性疾病（branch atheromatous disease，BAD）指穿支动脉入口处发生动脉粥样硬化所致的狭窄或闭塞，由Caplan在1989年正式提出[9]。其病理机制可分为3种：主干动脉斑块堵塞分支动脉入口；主干动脉斑块延伸到分支动脉结合部斑块；分支动脉入口处斑块。临床上可产生BAD的动脉有：豆纹动脉（Lenticulo-striate artery，LSA）（大脑中动脉的分支）；脉络膜前动脉（颈内动脉的分支）；丘脑穿动脉（大脑后动脉分支）；Heubner返动脉（大脑前动脉的分支）；丘脑膝状体动脉（大脑后动脉的分支）；脑桥旁正中动脉（Paramedian pontine artery，PPA）及短回旋支（基底动脉的分支）。幕上BAD易受累的穿支动脉主要为LSA，幕下BAD多累及PPA，形成脑桥深部直达腹部表面的细长型梗死灶[10]。目前只有LSA和PPA在临床上能够识别，诊断依据主要是其独特的影像学特征。

1.1 BAD是腔隙性脑梗死的重要机制

早期认为深部穿支动脉闭塞所致脑梗死的机制有三种：穿支动脉脂质透明样变性，即临床上狭义的腔隙性脑梗死；颅内外主干动脉病变：由于发出穿支动脉的主干动脉狭窄或闭塞使穿支动脉供血区低灌注；心源性栓塞。然而，脑深部腔隙性梗死还存在另一种病理学机制：BAD的病理改变为微小粥样硬化斑块。

脂质透明变性是脑小血管病变的结果，而BAD的发生为全身各个系统血管粥样硬化的结果，与终末血管病变无明显关联[11]。现代脑部成像有助于区分两者：BAD病灶多呈细长形，而脂质透明变性引起的腔隙性梗死病灶呈圆形或椭圆形[12]；前者直径较大（超过传统意义上的病灶大小，＞2 cm），后者直径较小（≤1.5 cm）。影像学研究发现BAD在近端腔隙性脑梗死多见，脂质透明变性在远端腔隙性脑梗死多见[13]。此外，也有研究发现脂质透明变性与BAD的病程及预后不尽相同。

1.2 BAD与PLI的关系

研究表明波动性或PLI的病程与BAD高度相关，BAD为卒中进展的独立危险因素[4]。如Yamamoto等[4]研究394例LSA、脑桥动脉供血区的穿支动脉梗死患者，根据影像学检查，LSA组中95例（36.1%）、脑桥动脉组中78例（59.5%）定义为BAD，剩余的患者定义为脂质透明样变性，结果显示BAD与脂质透明样变性相比，前者初始美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分、进展性运动障碍的发生率、功能预后差的几率均高于后者，回归统计分析示BAD与PLI的关系较脂质透明样变性明显。Jeong等[14]研究587例单个小皮质下梗死的患者，对其进行影像学分析，发现分支动脉硬化、相关动脉狭窄等影像学特征与早期神经功能恶化相关。

目前关于预测PLI危险因素的研究较多，研究结果多不相同，但是其中较一致的预测结果是梗死部位（内囊、脑桥、放射冠）、运动障碍参与以及与动脉硬化相关的一些危险因素与PLI发生风险相关。Nakase等[15]研究显示BAD组与脂质透明样变性组比较，前者早期神经功能恶化更常见，糖尿病、高水平的低密度脂蛋白在BAD组较脂质透明样变性组更常见，控制不佳的糖尿病和高脂血症可能导致分支动脉粥样硬化，进而引起病情进展。总之，关于PLI早期预测的研究间接说明BAD是PLI的重要原因。

由于高分辨率核磁共振能反映颅内血管壁情况，目前已逐渐用于研究LI患者中载体动脉的病变。其中Lim等[16]利用高分辨率核磁发现基底部斑块与脑桥旁正中梗死后病情进展相关，更直接地反映BAD与PLI的相关性。

BAD易引起神经功能缺损加重的可能机制：深穿支动脉终末动脉中血栓延长，即深穿支动脉闭塞由远端向近端进展；位于深穿支动脉开口处的微小动脉硬化斑块导致穿支动脉开口处闭塞，先减少远端血流量，随后减少近端血流量，导致深穿支动脉的缺血区由远端向近端进展[17]。

2 血流动力学改变

分支动脉粥样硬化性疾病导致穿支动脉开口阻塞，引起动脉狭窄或闭塞，使狭窄远端动脉压力减低，该动脉供血区血流灌注不足，局部微栓子清除能力下降，微栓子更易滞留而导致该部位发生梗死。此外，高纤维蛋白原浓度可能增加血液粘度，可导致微循环低灌注加重，加重神经功能缺损[18]。

通过应用CT或MRI等现代技术测量脑血流灌注情况，一些研究已发现PLI患者中存在灌注缺损，证实血流动力学改变与PLI相关。Yamada等[19]研究发现PLI患者与未进展的患者相比，前者脑血流量减少、平均通过时间延长。证实急性期病灶周围存在灌注不足，可能累及缺血性损伤附近的深穿支动脉，导致缺血半暗带向梗死转变，使梗死范围扩大，病情进一步进展。Huang等[20]选取43例急性腔隙性脑梗死患者，对其进行MRI序列检查，包括弥散加权成像、弥散张量成像和灌注成像，分别显示急性梗死区、皮质脊髓束以及灌注受损区的成像结果。10例早期神经功能恶化的患者中，9例在非梗死区存在灌注受损，且累及皮质脊髓束，证实灌注受损区的存在，表明病情进展很可能与皮质脊髓束所在区域由灌注不足向梗死转变相关，并认为梗死部位和非梗死区灌注受损的存在对预测病情进展都很重要。

3 水肿

内皮损伤和血脑屏障受损导致血浆外渗入周围脑组织，进而引起水肿。Wardlaw等[21]认为水肿参与PLI的病理生理过程，可能机制是：梗死周围水肿进行性扩大，压迫附近穿支动脉，导致缺血加重；进行性水肿可能损伤周围神经元和神经胶质细胞，但目前尚没有明确的证据支持该机制。

4 兴奋性氨基酸毒性

兴奋性氨基酸可能参与PLI发病机制，Serena等[22]通过检测血液中兴奋性氨基酸和抑制性氨基酸的浓度，研究PLI中兴奋性氨基酸的作用。113例腔隙性脑梗死患者中，27例出现病情进展，这些患者中谷氨酸浓度增高，GABA水平降低。谷氨酸的神经毒性作用和GABA神经保护作用之间的失衡可能在PLI的发病机制中起到一定作用，在此方面进一步的研究未见报导。

5 炎症

一些研究调查炎症与进展性腔隙性脑梗死的关系。Castellanos等[23]检测113例腔隙性脑梗死患者的一些炎症因子，发现炎症细胞因子（白介素-1、白介素-6）血药浓度水平增高与早期神经功能恶化、梗死体积大、预后差相关。Kim等[24]及Koh等[25]均发现基质金属蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）与腔隙性脑梗死早期神经功能恶化相关。Audebert等[26]研究46例LI患者，并对比观察PLI患者与非LI患者的炎症指标，PLI与较高水平的白细胞数、纤维蛋白原浓度、初始体温相关。血液中白细胞介素、肿瘤坏死因子、细胞间粘附因子-1以及MMP-9等炎症介质的升高也可能导致水肿的形成，参与PLI。然而，目前为止本文所讨论的炎症因子可能并不是PLI的特异性分子机制，已有报道它们与进展性卒中及非进展性卒中均有关。

PLI是脑卒中患者临床神经功能缺损加重的常见原因，急性期判断有一定难度，通常预后较差，遗留严重残疾。但目前PLI的发病机制尚不明确。关于PLI的发病机制的研究中，不同的研究反映的发病机制不同，其中越来越多的证据表明BAD与PLI密切相关。高分辨率MRI等技术可更广泛应用于腔隙性脑梗死患者动脉斑块等病变的研究，以期为探索BAD与PLI的相关性提供越来越多的证据，进而为临床医师防治PLI提供依据。

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（本文编辑：王晶）

表3 2组干预前后Fugl-Meyer积分及BI比较（分，±s）

组别例数常规组教育组t值P值57 57 Fugl-Meyer积分干预前54.30±4.13 54.00±4.01－0.391 0.697干预后60.58±3.16 83.33±6.31 24.336＜0.05 Barthel指数干预前35.68±2.14 35.74±2.30 0.126 0.900干预后48.49±2.21 69.58±6.18 24.238＜0.05

因为同伴教育者与教育对象具备相同疾病类型、相似的治疗康复经历，二者之间易于形成共鸣[11]，交流更为顺畅[12]；同伴教育者更能理解教育对象的现实处境、需求与困惑，更易把握其心理与康复问题，为其提供更具针对性的心理疏导与情绪调适指导；所以同伴教育有利于改善患者的负性情绪，形成积极正向的康复心理。此外，同伴教育者结合其自身康复经历向教育对象宣讲脑卒中疾病的相关知识和针对性治疗干预方案，并结合自身在进行康复训练时的成功经验，及时指出康复训练过程中易于出现的偏差及改正措施，使教育对象易于产生认同感并提高康复效率；同伴教育者传授的成功康复训练经验更具可执行性，有利于教育对象形成正确的康复行为模式和正性激励[13]，主动提高治疗依从性。积极康复心理加上科学性与可执行性兼具的康复行为，最终使患者在ADL和肢体运动功能方面得到了显著的提高，获得良好的康复效果。

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