小骨窗开颅血肿清除术与传统大骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效比较

曾令洲，许安荣，李玉斌，查理涛

小骨窗开颅血肿清除术与传统大骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效比较

曾令洲，许安荣，李玉斌，查理涛

目的：探讨小骨窗开颅血肿清除术和传统大骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血疗效的差异。方法：将88例高血压脑出血患者随机分为对照组和观察组各44例。对照组采用传统大骨瓣开颅血肿清除术，观察组采用小骨窗开颅血肿清除术，比较2组患者的医疗指标、术后格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、改良爱丁堡斯堪的纳维亚卒中量表(MESSS)评分以及治疗后3个月日常生活活动能力（ADL）分级的差异。结果：观察组手术时间、住院时间以及并发症发生例数均明显低于对照组（均P＜0.05）；观察组治疗后GCS评分、MESSS评分以及3个月后预后分级均明显优于对照组（均P＜0.05）。结论：相较于传统大骨瓣开颅血肿清除术，小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血是一种疗效确切、损伤轻、预后好的治疗方法。

小骨窗开颅；标准大骨瓣开颅；高血压脑出血；疗效

高血压脑出血为基层医院神经外科较为常见的疾病之一，该病发病迅速、进展快、死亡率高、预后差，是目前中老年最为常见的死亡原因之一[1]。颅内血肿清除术是治疗脑出血的主要方式之一，血肿的清除和颅内压的降低是避免病情恶化的有效措施。然而目前对治疗高血压脑出血应采用哪种手术方式尚存在较大争议。有研究认为，标准大骨瓣开颅血肿清除术对整体减压效果非常明显，但其手术时间长，可影响部分有重要功能的神经区域，反而导致死亡率增高[2]。同时越来越多的研究[3-5]表明小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血不仅疗效确切，而且优势独特。本研究对88例高血压脑出血患者分别给予小骨窗开颅与传统骨瓣开颅进行血肿清除术，结果小骨窗开颅血肿清除术疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年5月至2015年5月十堰市东风医疗集团茅箭医院神经外科收治的88例高血压脑出血患者为研究对象。纳入标准：①均符合高血压脑出血诊断标准；②格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分＞3分；③年龄＜70岁；④患者意识状态为中度昏迷以上，影像学提示环池及四叠体池尚未消失，血肿量30～50 mL。排除标准：①合并动脉瘤、动静脉畸形等明确出血原因者；②合并脑外伤者；③合并凝血功能障碍、心肺肾等脏器功能障碍等患者。根据手术方法随机分为观察组和对照组各44例。观察组，男23例，女21例；年龄34～70岁，平均（56.3±5.9）岁。对照组，男24例，女20例；年龄32～69岁，平均（57.2±6.2）岁。2组患者性别、年龄、既往病史、接受的治疗方案、入院时收缩压/舒张压、凝血指标、GCS评分≤8分、美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分≥15分、血肿状态等方面相比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。所有患者均签署知情同意书，并且本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 手术方法

观察组采用小骨窗开颅行颅内血肿清除术：首先经CT确定血肿的准确位置，选择合适的切口并作好标记，患者全麻后取一个约4 cm长的切口，逐层切开头皮，用电钻钻一个直径约3 cm的小孔，十字形切开硬脑膜，用探针对血肿穿刺，适当减压后对血肿逐步清除，如发现活动性出血点给予双极电凝止血，待血肿完全清除后将明胶海绵置于血肿腔内，常规留置引流管。对照组采用传统大骨瓣开颅行血肿清除术：首先根据CT确定血肿的准确位置，全麻后，作一长约10～15 cm的马蹄形切口经大骨瓣入颅，铣开骨瓣后将颞骨的鳞部逐步咬除直至颞底，放射状剪开硬脑膜，用脑针对血肿穿刺，适当减压后切开约1～1.5 cm长皮质，分离脑组织后清除血肿腔内残余血肿，如发现活动性出血点给予双极电凝止血，待止血彻底后将明胶海绵置于血肿腔，常规置管引流。

1.3 观察指标

统计2组患者的血肿的清除例数、血肿复发例数、手术时间、住院时间、并发症发生例数以及死亡例数。术后疗效评价采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)评分和改良爱丁堡斯堪的纳维亚卒中量 表 (modified Edinburgh-Scandinavia stroke scale,MESSS)评分评定神经功能缺损程度。3个月后采用日常生活活动能力分级判定预后：I级,完全恢复日常生活能力；Ⅱ级,部分恢复并且能独立生活：Ⅲ级,无法独立生活但扶拐辅助下可行走；Ⅳ级,意识清醒但需卧床；V级,长期植物生存状态或者死亡。

1.4 统计学处理

表1 2组患者一般资料比较

2 结果

2.1 2组患者医疗指标比较

2组患者的血肿清除例数、血肿复发例数以及死亡例数差异均无统计学意义（均P＞0.05），而观察组的手术时间、住院时间以及并发症发生例数明显低于对照组（均P＜0.05）,见表2。

表2 2组患者医疗指标比较（±s）

表2 2组患者医疗指标比较（±s）

组别对照组观察组χ2（t）值P值n 44 44血肿清除例数[例（%）] 43（97.0）42（95.0）1.000 0.317血肿复发例数[例（%）] 4（9.1）5（11.4）0.124 0.725手术时间（h）1.83±0.24 0.98±0.12 2.030 0.05住院时间（d）18.57±3.52 13.45±3.21 7.129 0.000死亡例数（%）3（6.8）2（4.5）0.212 0.645并发症发生例数（%）13（29.5）4（9.1）5.905 0.015

2.2 2组患者术后神经功能评分比较

2组患者治疗后GCS评分、MESSS评分较治疗前均有改善，而观察组治疗后GCS评分、MESSS评分均明显优于对照组（t=11.71，12.92，均P＜0.05）,见表3。

表3 2组患者术后神经功能评分比较（分，±s）

表3 2组患者术后神经功能评分比较（分，±s）

组别n GCS评分MESSS评分P P对照组观察组t（t’）值P值44 44治疗前5.59±1.28 5.67±1.34 0.286 0.775治疗后10.36±1.20 13.21±1.08 11.710＜0.001 t（t’）值18.030 29.060＜0.001＜0.001治疗前24.52±2.67 24.61±2.88 0.152 0.879治疗后51.67±5.79 68.33±6.29 12.920＜0.001 t（t’）值28.240 41.017＜0.001＜0.001

2.3 2组患者3个月后预后分级比较

采用秩和检验对比2组患者术后3个月ADL评定，结果显示观察组患者预后分级明显优于对照组（u=－2.150，P=0.031）,见表4。

3 讨论

高血压脑出血起病急骤，脑内血肿可在短时间内迅速增加，引起颅内压急剧增高形成脑疝，加重患者脑损伤，部分遗留严重后遗症，严重者导致死亡。有研究表明高血压脑出血一般在半小时内形成血肿，6～7 h出现继发脑水肿，部分患者会在24 h内继续出血，而超过24 h的出血者较为少见[6，7]。因此，在脑出血早期进行及时有效的血肿清除对于改善患者预后有着极为重要的意义。

小骨窗开颅和传统大骨瓣开颅血肿清除术是清除高血压脑出血血肿的常见手术方式，被基层医院广泛采用。通过我们的研究观察，小骨窗开颅较传统大骨瓣开颅血肿清除术对于高血压脑出血患者，手术时间缩短、并发症减少，不影响血肿清除效果，同时术后GCS评分、MESSS评分以及预后评分更佳。传统的额颞标准大骨瓣开颅在清除血肿时，完全体现了其直视情况下清除血肿的优势，不仅可以准确找到动脉破裂出血点，还能对血肿腔彻底止血。但是传统大骨瓣开颅术由于损伤大、术前准备时间长、手术时间长（约2 h）、手术风险大等特点，导致其术后并发症多、预后差[8]。而小骨窗开颅具有如下优势：①手术定位准确后操作过程简单，快速开一小骨窗，较快到达血肿区域；②采用小骨窗，皮质切口小，手术创伤小，一般无需输血；③能直视下手术，止血效果可靠；④术时一般先将液态或者半固态血液抽吸干净，能初步实现降低颅内压的目的，而残留血肿通过引流管引流至脑外，能在脑水肿高峰到达前有效降低颅内压，帮助颅内度过水肿高峰期，从而缓解脑疝的压力。司金春等[9]在高血压脑出血合并脑疝患者中采用颞部小骨窗开颅血肿清除术后其预后良好率显著高于传统大骨瓣手术患者。魏璐城等[3]对比后认为小骨窗开颅术术中出血量、手术时间以及平均住院时间均显著降低。另有多项研究[4，10，11]证实小骨窗开颅术术后并发症发生率较传统大骨瓣明显降低。李建军等[5]证实经小骨窗开颅治疗高血压脑出血患者其术后GCS评分、MESSS评分均较对照组改善明显。本研究结果与上述研究结果均有部分相似，但是与上述研究不同的是本研究较为系统全面对比了2种手术方式的医疗指标、GCS评分、MESSS评分以及预后。本研究取得较好疗效的前提是严格把握手术适应症：患者意识状态为中度昏迷以上，影像学提示环池及四叠体池尚未消失，血肿量30～50 mL；以病情分级Ⅱ、Ⅲ级患者为主，若出血量巨大、脑水肿广泛、中线移位明显，从临床安全的角度考虑还是应以常规大骨瓣开颅血肿清除术辅以去骨瓣减压术为首选。如郭德江等[12]研究认为对于Ⅲ级以上高血压脑出血患者，相较于小骨窗开颅而言，标准大骨瓣开颅能够显著降低颅内压、改善脑组织的缺血缺氧状态，增加颅腔的代偿容积，进而最大程度保护脑干等重要组织，因此其近期和远期疗效均优于小骨窗开颅。对于部分脑疝较为严重的患者，其是否能够应用小骨窗确实值得商榷，在小骨窗开颅手术的适应症和病例的选择上应严格把握指征，才能将其优势发挥出来，提高整体治疗效果。

表4 2组患者3个月后预后分级比较(例，±s)

表4 2组患者3个月后预后分级比较(例，±s)

组别对照组观察组n Ⅱ级44 44 I级5 10 4 7Ⅲ级13 12Ⅳ级11 11 V级11 4

综上所述，相较于传统大骨瓣开颅血肿清除术，小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血是一种疗效确切、损伤轻、预后好的治疗方法。但是在具体使用的过程中应严格把握手术适应症。

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（本文编辑：雷琪）

表2 EPCs水平与不同血管部位动脉硬化负荷的关系

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（本文编辑：唐颖馨）

R741；R743.34；R651.11

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.023

东风医疗集团茅箭医院神经外科湖北十堰 442012

2016-01-13

曾令洲zenglingz583@126. com