术中皮质脑电图监测对海绵状血管瘤合并癫痫患者的影响

蔡康，郑宽，李卫

术中皮质脑电图监测对海绵状血管瘤合并癫痫患者的影响

蔡康，郑宽，李卫

目的：探讨术中皮质脑电图（ECoG）对海绵状血管瘤（CCM）合并癫痫患者的疗效及预后。方法：CCM合并癫痫患者59例，随机分为对照组28例（单纯肿瘤切除术）和监测组31例（术中皮质脑电图监测并行肿瘤全切除及癫痫病灶电灼术），术后3、6、12、18月评估Engel评分，及远期随访累积癫痫缓解率，探讨远期随访无癫痫发作的相关因素。结果：监测组的Engel评分I级在各随访时间点均高于对照组（χ2分别为11.23、12.42、13.79、11.85，均P＜0.05），监测组随访12、18月的有效率显著高于对照组（χ2分别为7.98、6.53，均P＜0.05）。随访4年时，对照组癫痫复发12例（42.86%），监测组癫痫复发3例（9.68%）。Kaplan-Meier生存曲线显示，监测组在术后4年各随访时间点的癫痫缓解率均高于对照组，2组差异有统计学意义（χ2=4.97，P=0.029）。Cox模型分析显示，年龄、癫痫病史、病变复发、病变部位、术后脑组织水肿、术中皮质脑电图及术后肿瘤切除程度与无癫痫发作呈负相关（均P＜0.05）。结论：术中皮质脑电图监测有助于改善预后，其远期随访结果良好。

术中皮质脑电图；海绵状血管瘤合并癫痫；预后；远期疗效

海绵状脑血管瘤（cavernoma cavernous malformations，CCM）是一种先天具有隐匿性的脑血管疾病，在全球发病率达0.02%～0.53%，其中40%～70%左右的患者均以癫痫发作出现症状[1]。临床上对于CCM合并癫痫多采用手术治疗[2]。皮质脑电图（electrocorticograph，ECoG）监测不仅能准确定位致痫灶，也能保护脑功能区[3]。术中ECoG对患者的近期预后效果明显，但远期随访的效果目前报道较少。现对我院CCM合并癫痫患者59例，随访患者预后及远期癫痫疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2005年1月至2010年3月我科收治的CCM合并癫痫患者59例，CCM的诊断由我院影像科联合神经内外科医师共同作出（图1A），并经术后病理检查进一步证实。59例患者中，男32例，女27例；年龄12～54岁，平均（27.2±3.2）岁；病程4～23年，平均（8.8±2.1）年；单纯部分性发作10例，发作频率1～ 3次/d；部分性发作继发为全面性发作9例，发作频率1～3次/月；复杂部分性发作25例，发作频率1～3次/年；全面性强直-阵挛性发作14例，发作频率1～3次/年；伴失神发作1例，发作频率1～3次/年。所有患者均经过正规的抗癫痫药物治疗≥2年，平均使用抗癫痫药物（1.8±0.4）种。所有癫痫发作患者均经过影像学检查证实，其中病灶位于额叶22例，颞叶17例，顶叶11例，枕叶9例。全部患者按照随机数字表法分为2组：①对照组28例，男15例，女13例；年龄（26.7±3.9）岁；使用抗癫痫药物（1.8± 0.5）种，控制情况差；脑出血病史5例（17.86%）；病灶大小（2.61±1.02）cm；单纯部分性发作5例，部分性发作继发为全面性发作5例，复杂部分性发作12例，全面性强直-阵挛性发作6例，伴失神发作0例；病程（8.4±2.0）年；②监测组31例，男17例，女14例；年龄（28.1±3.0）岁；使用抗癫痫药物（1.8± 0.5）种，控制情况差；脑出血病史6例（19.35%）；病灶大小（2.62±1.13）cm；单纯部分性发作5例，部分性发作继发为全面性发作4例，复杂部分性发作13例，全面性强直-阵挛性发作8例，伴失神发作0例；病程（8.9±2.4）年。2组在性别构成比、年龄、出血病史、病程、发病类型及病灶大小方面差异无统计学意义。

1.2 方法

对照组采用常规海绵状血管瘤全切术；监测组采用术中ECoG监测（图1B），并行海绵状血管瘤全切除加周围癫痫病灶切除术。

1.2.1 术前评估流程 入院后及时了解和询问患者的病史（包括发作间期的症状、体征等），确定癫痫的诊断和分类，患者在手术前行长程视频脑电图（long-range video electroencephalogram，VEEG）、头颅MRI及脑磁图（magnetoencephalogram，MEG）等综合检查方法对癫痫病灶进行定位。VEEG检测采用Nicolet BMSI6000型及Bio-Logic-XL2128型视频脑电图系统，结合临床发作表现确定左侧发作31例，右侧23例，不能确定侧5例，见图1；MRI检测采用GE Signa EXCITE 3.0T高场强扫描仪；MEG检测采用Vectorview 306型通道全头型生物磁仪，与脑电图一致者19例，不一致5例（其中1例在对侧，4例为双侧均有）；颅内电极脑电图监测，采用EGC-1C型检测，其中有3例不能准确定位癫痫病灶；所有患者采用美国GE公司生产的PET-CT机进行检测，其检测结果同VEEG定侧基本一致。

图1 患者MR（A）及术中ECoG检测（B）

1.2.2 术中ECoG检测方法 采用多功能神经电生理监护仪（美国，型号为：Nicolet Endeavor Bravo），4 5矩形盘状记录电极，参考电极为Fz或者乳突连接线。基线时间为5 s，敏感度1 mV。患者于全麻下开颅，CCM周围骨瓣至少应暴露超过血管瘤边缘3 cm，涉及功能区肿瘤还需要暴露中央前回以及外侧裂。术中采用ECoG进行监测，采用盘状记录电极急性记录。手术中首先切除病灶及其周围的胶质增生带等，其次再切除ECoG监测到的非功能区的致痫区。对功能区致痫区采用低功率电灼术，寻找癫痫波（棘波或者尖波），肿瘤切除后再检测一次ECoG，如仍然发现有癫痫波的存在，则需要继续确定痫波存在的可疑病灶，并切除或者采用电灼术去除。

1.2.3 预后疗效评价 患者在手术后均服用抗癫痫药物超过2年，随访6月至4年。分别在患者术后3、6、12、18月各随访1次，以后则每3月随访1次。随访内容包括以下2点：①了解患者的病情和用药情况，复查神经电生理，血常规和生化全套检查；②采用Engel分类标准[4]评估疗效，Ⅰ级为癫痫发作完全消失，Ⅱ级为癫痫发作明显减少或近乎消失；Ⅲ级为癫痫发作的频率减少到90%左右，认为癫痫得到改善；Ⅳ级为改善的效果不明显，患者预后不理想。上述中以Ⅰ、Ⅱ级为有效，Ⅲ、Ⅳ级为无效。观察术后并发症，主要有：病灶出血、脑水肿、神经功能障碍等。

1.2.4 远期随访 所有患者均于随访后的第4年，观察其有无癫痫发作，采用Kaplan-Meier生存曲线分析癫痫缓解率，Log-rank检验对比分析曲线的差异。

1.2.5 术后无癫痫发作的相关性分析 采用Cox风险比例模型分析患者远期随访无癫痫发作与年龄、性别、病程、癫痫病史、病变部位、术中血管损伤、术后脑组织水肿、病变复发、是否术中ECoG监测以及术中肿瘤切除程度的相关性。

1.3 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件分析数据，其中计数资料采用χ2检验，采用Kaplan-Meier分析远期随访中癫痫发作缓解率，采用Log-rank test分析曲线的差异，采用Cox风险比例模型分析术后远期随访无癫痫发作的相关因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组Engel评分比较

监测组的Engel评分I级比例在随访3、6、12、18月均高于对照组（χ2分别为11.23、12.42、13.79、11.85，均P＜0.05），监测组随访12、18月的有效率显著高于对照组（χ2分别为7.98、6.53，均P＜0.05），见表1。监测组的并发症（病灶出血、神经功能障碍）均低于对照组（χ2分别为5.67、6.43、5.55，P＜0.05），见表1。术后2组无含铁血黄素环以及较薄含铁血黄素环与对照组相比，均无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表1 术后Engel评分比较[n(%)]

2.2 远期随访结果

随访4年时，对照组癫痫复发12例（42.86%），监测组癫痫复发3例（9.68%）。Kaplan-Meier生存曲线显示，监测组在术后4年各随访时间点的癫痫缓解率均高于对照组，2组差异有统计学意义（χ2=4.97，P=0.029），见图2。

2.3 Cox风险比例模型分析结果

术后远期随访中以CCM合并癫痫无癫痫发作为因变量（有为1，无为0），以年龄、性别、病程、癫痫病史、病变部位、切除范围、术后并发症、癫痫发作类型、病灶大小以及病变复发、是否术中ECoG监测以及术中癫痫灶切除程度为自变量，进行Cox风险比例模型分析。结果显示，年龄、癫痫病程、切除范围、癫痫发作类型、病变复发、病变部位、术后脑组织水肿、术中ECoG及术后肿瘤切除程度与无癫痫发作呈一定的相关性（均P＜0.05），见表3。

表2 2组手术前后含铁血黄素环情况比较[n(%)]

图2 远期随访2组癫痫缓解率情况

表3 Cox风险比例模型分析结果比较

3 讨论

临床报道显示[5]，CCM多见于脑皮质浅层（在2 cm以内），且多以癫痫小发作为主，其发病的可能原因在于CCM导致患者脑部反复出血、栓塞，病灶周边正常脑组织受到机械或化学刺激后红细胞中含铁血黄素开始沉积，从而出现胶质增生甚至钙化，导致脑组织中兴奋性氨基酸水平升高，形成致痫灶[6]。因此，为了能更好地控制癫痫发作，CCM合并癫痫患者除需切除病灶外，尚需要切除致痫灶。本组中59例患者均经过正规的抗癫痫药物治疗超过2年，但CCM合并癫痫的症状并未明显改善，其可能原因在于CCM反复出血，导致致痫灶持续存在所致。手术治疗能有效控制CCM合并癫痫的发作，有报道称90%的患者癫痫发作得到明显控制，约60%的患者能停用抗癫痫药物[7]。本研究显示，术后3月内2组患者癫痫控制有效率均≥85%，但是随着时间的推移，各组均出现癫痫复发，尤其是对照组在术后12月有效率明显下降，这说明单纯海绵状血管瘤切除术治疗具有明显的效果，但是对于癫痫的控制存在一定的局限性。监测组在手术后6月内有效率为96.77%，虽然1年后出现癫痫复发患者，但是有效率同前6个月相比，差异无统计学意义（P＞0.05），说明去除病灶的同时，切除致痫灶也很重要。

癫痫预后的相关因素分析：①切除范围：多篇文献报道广泛切除包括海绵状血管瘤及周围含铁血黄素相对于单纯病灶切除有助于提高癫痫控制率，Stavrou等[8]报道病程＜2年的患者行CCM切除术加周围含铁血黄素切除术相对单纯病灶切除术对癫痫的控制更好。②癫痫发作类型：术前癫痫发作的类型被证明与术后患者癫痫控制情况相关。Hammen等[9]同样报道较短的癫痫病程意味着术后癫痫控制情况较好。这些文献都提示早期干预CCM伴发癫痫患者能更有效地控制癫痫发作。③病灶大小：病灶大小与术后患者癫痫控制情况的关系尚不明确。然而在最近一系列超过160个病例的回顾性分析中[10]，CCM的大小和患者的预后关系显著，CCM的位置与术后癫痫控制情况关系尚不明确。最近的一篇回顾性分析，分别统计了不同部位术后无癫痫状态的比例，分别是颞叶57%、顶叶0%，相对于额叶83%、岛叶75%，有显著性差异（P=0.0004），作者由此推测位于颞叶或顶叶的病灶更容易触发边缘系统而引起继发性颞叶癫痫，亦或是因为位于顶叶在电生理及解剖上与海马的联系紧密。虽然一些报道显示手术时患者年龄小意味着癫痫预后不佳，但随后的报道并未发现年龄和术后癫痫控制情况有明显关系。在早期的回顾性分析中，女性患者相对于男性术后癫痫控制差，但这些发现未被随后的研究证实。在最近的研究中并未发现性别同术后癫痫控制率有关。

CCM合并癫痫治疗的关键是能够准确定位致痫灶。定位致痫灶的方法较多，诸如头颅影像学检测（MRI、CT、DSA等）、VEEG、MR波谱分析等[11]，多种诊断方法结合能很好地对致痫灶进行定位，但是如果上述几种诊断方法评估结果不一致时，则需要采用ECoG监测，其定位效果比EEG更准确，临床上可作为致痫灶的直接导引[12]。CCM合并癫痫患者最有效的治疗便是尽可能发现所有的致痫灶，从而全面切除，达到疗效[13]。本研究显示，监测组的有效率明显高于对照组；术后随访4年的复发率低于对照组。远期随访发现，监测组各时间点癫痫缓解率均明显高于对照组，也说明术中ECoG监测的重要作用。需要提出的是，通过Cox风险比例模型分析发现，年龄、癫痫病史、病变复发、病变部位、术后脑组织水肿、术中ECoG及术后肿瘤切除程度与无癫痫发作呈负相关，说明患者的年龄越大，存在癫痫病史、术后癫痫复发、是否采用ECoG，术后肿瘤切除程度等均与无癫痫发作具有一定的相关性。这也为临床治疗CCM合并癫痫患者提供了一定的理论基础。

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（本文编辑：王晶）

R741；R743

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.02.024

暨南大学附属第一医院神经外科广州 510630

2015-09-15

李卫tliwei@jnu.edu.cn