rt-PA治疗急性脑梗死伴心房颤动的疗效观察

林锦超，康德，王翠玉

rt-PA治疗急性脑梗死伴心房颤动的疗效观察

林锦超，康德，王翠玉

目的：探讨重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）治疗急性脑梗死伴房颤的疗效。方法：选取急性脑梗死伴房颤患者40例为观察组，另选取同期收治的急性脑梗死无房颤患者40例为对照组。2组均在发病4.5 h内使用rt-PA进行静脉溶栓治疗，观察治疗后继发性脑出血的发生率和死亡率，以及治疗后24 h、2周、1月的NIHSS评分和治疗1、3月后的mRS评分。结果：2组治疗后继发性脑出血的发生率和死亡率差异无统计学意义（均P＞0.05）。观察组治疗后24 h、2周、1月时NIHSS评分和治疗1月后的mRS评分高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。结论：rt-PA能有效治疗发病4.5 h内的伴有房颤的急性脑梗死患者。

重组组织型纤溶酶原激活剂；急性脑梗死；心房颤动

急性脑梗死是脑血液供应障碍引起的脑部病变[1]，脑组织局部供血动脉栓塞导致血流突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧，导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等[2]。引起脑栓塞的栓子来源于各种心脏病，其中风湿性心脏病伴心房纤维颤动导致的脑栓塞居首位，其他常见的病因还有冠状动脉硬化性心脏病伴房颤、亚急性感染性心内膜炎的赘生物、心肌梗死或心肌病的附壁血栓、二尖瓣脱垂、心脏黏液瘤和心脏手术合并症等的栓子脱落等。近年来心脏手术的发展，更提高部分心源性脑栓塞的发病机率[3]。由于脑梗死的发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高以及并发症多的特点，所以医学界把它同冠心病、癌症并列为威胁人类健康的三大疾病之一[4]。有研究指出，重组组织型纤溶酶原激活剂（rcombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）对发病时间在4.5 h内的急性脑梗死伴房颤患者的溶栓治疗效果确切[5]。本研究以此为依据，对比伴发房颤的急性脑梗死患者和不伴房颤的急性脑梗死患者经rt-PA溶栓治疗后继发性脑出血的发生率和死亡率，并比较其治疗后的神经功能情况及其预后，探讨rt-PA治疗急性脑梗死伴房颤的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2012年9月至2014年9月我院收治的发病＜4.5 h的急性脑梗死伴房颤患者40例为观察组，男24例，女16例；年龄（60.35±11.81）岁；原发性高血压17例，糖尿病7例，TIA或脑卒中史4例，吸烟9例；使用抗血小板聚集药5例；收缩压（149.58± 27.36）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压（86.89±12.42）mmHg；脑 梗 死 面 积（924.98± 1 082.28）mm2。另选取同期我院收治的急性脑梗死无房颤患者40例为对照组，男26例，女14例；年龄（60.59±11.65）岁；原发性高血压18例，糖尿病5例，TIA或脑卒中史12例，吸烟14例；使用抗血小板聚集药8例；收缩压（149.36±23.82）mmHg，舒张压（90.85± 13.79）mmHg；脑梗死面积（1 231.38±1 438.31）mm2。其余指标差异无统计学意义（均P＞0.05）。所有患者均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南中的脑梗死诊断标准[6]，且经过头颅CT和MRI确诊，签订知情同意书。

1.2 方法

2组在发病4.5 h内给予rt-PA（商品名为爱通立，购于勃林格殷格翰公司）0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）进行静脉溶栓治疗，其中先将总量的10%在1 min内静脉推入，剩余的90%在60 min内静脉滴注，同时将患者送入ICU进行24 h持续体征监护，严格控制血压并面罩给氧、对症治疗，当神经症状恶化时立即检查头颅CT，以排除脑出血。溶栓治疗24 h后并排除脑出血的患者均给予阿司匹林口服治疗，以7 d为一个疗程。一个疗程后给予观察组皮下注射低分子肝素钠治疗3 d后改为华法林进行抗凝治疗80 d，将患者的国际标准化比值（international normalization ratio，INR）控制在2.0～3.0[7]。

1.3 评价指标

分别于溶栓治疗前和治疗后24 h、2周和1月采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）[8]评估2组神经功能，并采用Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）[9]在治疗1、3月后评估患者的生活能力。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件分析数据，计数资料行χ2检验，计量资料行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者溶栓治疗后不良反应比较

治疗后，对照组和观察组分别继发性脑出血1例（2.50%）、4例（10.00%），死亡1例（2.50%）、3例（7.50%），2组差异均无统计学意义（χ2=1.920，P=0.166；χ2=1.053，P=0.305）。

2.2 2组治疗前后NIHSS评分比较

与治疗前相比，2组治疗后24 h、2周、1月时NIHSS评分均明显降低，差异有统计学意义（均P＜0.05）；观察组治疗后24 h、2周和1个月时NIHSS评分高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 2组治疗前后NIHSS评分的比较（±s）

表1 2组治疗前后NIHSS评分的比较（±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗24 h 治疗2周 治疗1月对照组观察组t值P值40 40 10.39±5.42 12.98±5.36 1.734 0.087 5.85±4.79①9.36±7.82①2.421 0.018 2.92±3.98①6.98±5.28①3.883＜0.001 2.65±3.75①6.38±6.31①3.214 0.002

2.3 2组治疗后mRS评分比较

治疗后1月，对照组和观察组的mRS评分分别为（1.59±1.32）、（2.74±1.35）分，2组间有显著性差异（t= 3.852，P＜0.001）；其中评分0～2分（症状好转）对照组和观察组分别为28例（70.00%）、12例（30.00%），2组差异有统计学意义（χ2=12.800，P＜0.001）。治疗后3月，对照组和观察组的mRS评分分别为（1.57±2.18）、（2.12±1.31）分，2组间差异无统计学意义（t=1.368，P= 0.175）；其中评分0～2分对照组和观察组分别为30例（75.00%）、13例（32.50%），2组差异有统计学意义（χ2= 14.532，P＜0.001）。

3 讨论

急性脑梗死是由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧而变性坏死，进而产生神经功能缺失[10]。房颤是发生脑栓塞的主要原因之一，更是老年脑梗死发生的重要危险因素。研究表明，伴有房颤的急性脑梗死患者梗死灶大多位于颈内动脉系统大脑中动脉供血区域，发病急骤，梗死面积大，侧支循环建立差，神经系统损害重，与无房颤的脑梗死患者相比较发病更急、预后更差、再发死亡率更高[11]。本研究显示，患者入院时NIHSS评分显著较高，且多数为老年患者，合并症也较多，血压偏高，这与孙伟燕等[12]的研究结果相符。

目前临床上针对伴有房颤的急性脑梗死的治疗主要是及时溶栓、抗凝、神经保护、增加血流量及降血压等[13]。本研究中使用的rt-PA作为一种纤溶酶原激活剂与纤维蛋白结合而被激活，诱导纤溶酶原成为纤溶酶，溶解血块，但对整个凝血系统各组分的系统性作用是轻微的，因而不会出现出血倾向[14]。近年来有研究指出使用rt-PA对发病时间＜4.5 h的伴房颤的急性脑梗死进行溶栓治疗有较好的临床疗效，但对其预后有一定的影响，可能与溶栓前NIHSS评分低、发病至溶栓开始的时间短、溶栓前血糖低等因素有关[15]。本研究显示，对照组和观察组在rt-PA溶栓治疗24 h、2周和1月后的NIHSS评分均较治疗前显著下降，差异有统计学意义（均P＜0.05），说明应用rt-PA静脉溶栓治疗后神经功能缺损症状显著改善；观察组在溶栓后继发性脑出血的发生率和死亡率与对照组相比差异无统计学意义（均P＞0.05），说明rt-PA对伴和不伴房颤的急性脑梗死患者的安全性相仿。本研究还显示，观察组在溶栓治疗后24 h、2周和1月时的NIHSS评分和治疗1月后的mRS评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），说明前者的疗效低于后者，可能与部分患者在此次发病前已出现过TIA和梗死病史有关。

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（本文编辑：王晶）

Effect of rt-PA on Treatment of Acute Ischemic Stroke Patients Accompanied with Atrial Fi-brillation

LIN Jin-chao,KANG De,WANG Cui-yu.
Department of Emergency,175 Hospital of People's LiberationArmy,Fujian 363000,China

Objective:To explore the clinical effect of rt-PA on the the treatment of patients with acute ischemic stroke(AIS)and atrial fibrillation(AF).Methods:Forty AIS patients with AF were enrolled as the observation group,and another 40 AIS patients with non-AF during the same period were enrolled as the control group.All patients were treated with rt-PA intravenous thrombolytic therapy within 4.5 h after onset.The occurrence rate of secondary cerebral hemorrhage and mortality rate after thrombolysis,the NIHSS scores on 24 h,2 weeks and 1 month and the mRS scores on 1 and 3 month after thrombolysis were compared.Results:There was no significant difference in the occurrence rate of secondary cerebral hemorrhage and mortality rate after thrombolysis between the two groups(P＞0.05).The NIHSS scores on 24 h,2 weeks and 1 month after thrombolysis and the mRS score on 1 month after thrombolysis of the observation group were higher than those of the control group(allP＜0.05).Conclusion:rt-PAcan effectively treat theAIS patients withAF within 4.5 h of the onset with safety.

rcombinant tissue plasminogen activator;acute ischemic stroke;atrial fibrillation

R741;R741.05

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.009

解放军第175医院（厦门大学附属东南医院）急诊科

福建 漳州 363000

2015-11-15

林锦超

linjinchaoq@126. com