血管内支架结合弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的效果观察

代永庆，申向竹，钱亦华

血管内支架结合弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的效果观察

代永庆1，申向竹1，钱亦华2

目的：探讨血管内支架结合弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的疗效。方法：选取颅内宽颈动脉瘤患者83例，其中接受血管内支架结合弹簧圈栓塞治疗38例（观察组），接受非支架辅助治疗45例（对照组），随访观察2组患者疗效及复发情况。结果：观察组术后即刻造影完全栓塞38例，栓塞效果优于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.083，P＜0.05）。观察组术中发生动脉瘤再破裂，弹簧圈移位、脱出、解旋，动脉瘤缺血事件和脑血管痉挛发生率分别为2.63%、0.00%、5.26%和7.90%，与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2组随访动脉瘤复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：血管内支架结合弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤安全有效。

血管内支架；弹簧圈；颅内宽动脉瘤；临床疗效

颅内动脉瘤作为导致蛛网膜下腔自发性出血最主要的原因之一，多发且形态多不规则，常伴有动脉瘤壁的局限性突起，因此成为困扰神经介入科医生的难点[1]。随着血管内治疗材料及方法的发展，颅内宽颈动脉瘤的治疗有了更多选择。血管内支架治疗技术是利用柔软、安全的支架输送系统作为载瘤动脉的支撑物，使弹簧圈固定在动脉瘤颈部而不突出于载瘤动脉并减少移位发生，有利于对瘤体进行致密栓塞，使颅内宽颈动脉瘤的疗效进一步提升[2,3]。为此，本研究对血管内支架结合弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的疗效进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年4月至2015年1月在我院治疗的颅内宽颈动脉瘤患者83例，纳入标准：经头颅CTA或DSA明确诊断为颅内宽颈动脉瘤；动脉瘤均破裂，均由蛛网膜下腔出血引起；患者及家属知情同意，并签署同意书。排除标准：颅内血管迂曲或狭窄引起解剖结构异常而不适合血管内栓塞治疗；动脉瘤所在责任血管直径＜2 mm；严重颅内血管痉挛经药物干预治疗无效；有抗血小板和/或抗凝治疗禁忌证。83例患者根据治疗方式，分为2组：①对照组45例，男29例，女16例；平均年龄（45.52±4.73）岁；Hunt-Hess分级Ⅰ级19例，Ⅱ级20例，Ⅲ级6例；②观察组38例，男21例，女17例；平均年龄（44.20±5.31）岁；Hunt-Hess分级Ⅰ级16例，Ⅱ级17例，Ⅲ级7例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

观察组给予血管内支架结合弹簧圈栓塞治疗，对照组给予开颅夹闭治疗。支架治疗：患者全麻及术中全身肝素化后，通过股动脉穿刺将6F导管鞘置入，并根据载瘤动脉的具体情况选择合适的导管进行导引（本研究采用6F ENVOY导管），以导引导管进入颈内动脉或椎动脉C2椎体以上为宜。对瘤体宽度及载瘤动脉的两端直径进行精确测量，并选择合适的支架、微导丝及支架组合一起向前推进至动脉瘤的载瘤动脉时，可将微导丝单独超选到动脉瘤远端10 cm以上。保持导引导丝的张力，并将支架逐渐推送到载瘤动脉动脉瘤开口水平，造影显示动脉瘤开口被支架完全覆盖后释放支架，并用微导丝通过支架网孔超选入动脉瘤后使用GDC进行填塞。术后常规应用盐酸噻氯匹定片3月及肠溶阿司匹林6月，期间监测出凝血时间以调整药物剂量。开颅夹闭治疗：位于同侧的都一期予以夹闭，两侧者夹闭责任动脉瘤。二期夹闭对侧动脉瘤。

1.3 随访

于动脉瘤栓塞术后6月及每年通过走访、电话及门诊复查等方式随访，了解患者DSA、CTA、MRA复查情况及临床症状恢复情况，截止2015年7月，本研究随访时间为6～26月，平均（12.10±4.21）月。

1.4 疗效评估

栓塞程度参照1989年Cognard标准评估：完全栓塞，动脉瘤100%栓塞，瘤腔、瘤颈无造影剂充盈；次全栓塞，动脉瘤95%～99%栓塞，仅见部分瘤颈有造影剂充盈或怀疑瘤颈残留；不完全栓塞，动脉瘤＜95%栓塞，瘤腔内填塞疏松，瘤颈或瘤腔内有造影剂充盈。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 2组即时栓塞程度比较

对照组术后即刻造影完全栓塞41例，次全栓塞4例，不完全栓塞1例；观察组术后即刻造影完全栓塞38例，无次完全栓塞和不完全栓塞；观察组栓塞效果明显优于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.083，P＜0.05）。

2.2 2组术中并发症比较

观察组术中动脉瘤再破裂，弹簧圈移位、脱出、解旋，动脉瘤缺血事件和脑血管痉挛发生率分别为2.63%、0.00%、5.26%和7.90%，与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 随访结果

观察组术后随访无动脉瘤复发及动脉瘤再通，无再次蛛网膜下腔出血，对照组随访期间内复发2例（4.44%），2组复发率比较差异无统计学意义（χ2= 0.357，P＞0.05）。

2.4 典型病例

患者女，41岁，由于“突发剧烈头痛伴意识障碍4 h”入院，入院后行DSA检查提示右侧颈内动脉后交通段多发宽颈脉瘤，于入院后行血管内支架结合弹簧圈栓塞治疗，术中造影显示动脉瘤完全栓塞，见图1。

图1 右侧颈内动脉后交通段动脉瘤患者栓塞前后造影

表1 2组术中并发症比较[n(%)]

3 讨论

颈内宽动脉瘤作为一种病情凶险、治疗难度较大的疾病，是导致蛛网膜下腔自发性出血最主要的原因之一，具有极高的致残率及病死率。血管内支架治疗技术作为近年来新兴的介入技术，使一些普通技术难以治疗的动脉瘤获得较好的疗效[4]。首先，血管内支架可跨过动脉瘤颈部并干扰动脉瘤内的正常血流模式，促进瘤腔的血栓形成，进而使动脉瘤腔内的组织机化[5]。其次，由于支架并不进入动脉瘤腔，因此降低了动脉瘤破裂的可能。再次，血管内支架的网眼可使瘤体颈部相对缩小，并为填入的弹簧圈提供支撑作用[6]。最后，由于置入的弹簧圈被完全限制在动脉瘤囊与支架之间，因此有效防止弹簧圈经过瘤体颈部进入载瘤动脉[7]。需要注意的是，置入的支架会诱导内皮细胞增殖，造成细胞内皮的过度增殖覆盖支架，因此可导致血流动力学狭窄，这种情况在较小的颅内血管中更明显[8]。另外，置入支架还具有潜在的致血栓性，但只要术中正确进行抗凝和抗血小板治疗即可降低其发生风险[9]。有研究显示，血管内支架与弹簧圈相结合会产生明显的术中荧光造影困难，这是由于金属支架网的迭加可导致弹簧圈不易被察觉，这种情况在梭形动脉瘤中更突出[10]。这种情况可通过透射X线的支架或在填塞弹簧圈的过程中使用支架内充盈球来解决[11]。

本研究结果显示，观察组的栓塞效果优于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.083，P＜0.05），提示血管内支架结合弹簧圈栓塞治疗使得颅内宽颈动脉瘤的栓塞成功率大大提升，临床效果显著，降低了栓塞失败的几率。另外，观察组术中动脉瘤再破裂，弹簧圈移位、脱出、解旋，动脉瘤缺血事件和脑血管痉挛的发生率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。可能是因为血管内支架系统具有良好的柔韧性及可操纵性，易通过迂曲的血管，具有较好的疗效和安全性。另外，2组复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示血管内支架不仅可以防止弹簧圈进入载瘤动脉，还可以改变血流动力学状态，防止弹簧圈被压缩，促进瘤体内血栓形成，进而防止动脉瘤复发[12]。

综上所述，血管内支架结合弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤有良好的临床疗效，是一种安全有效的手术方法，值得临床推广。

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（本文编辑：王晶）

Efficacy of Endovascular Stenting Combined with Coil Embolization on Treatment of Intracra-nial Wide-necked Aneurysms Patients

DAI Yong-qing1,SHEN Xiang-zhu1,QIAN Yi-hua2.
1.Department of Neurosurgery,3201 Hospital,Xi'an Jiaotong University Health Science Center,Shanxi 723000,China;2.Department ofAnatomy and Embryology,Xi'an Jiaotong University Health Science Center,Xi'an 710061,China

Objective:To investigate clinical effect of endovascular stenting combined with coil embolization on treatment of patients with intracranial wide-necked aneurysms.Methods:In total 83 patients with intracranial wide-necked aneurysms,38 patients(observation group)were treated with endovascular stent combined with coil embolization,and 45 patients(control group)were treated with non-stent-assisted therapy.The Efficacy and recurrence of the two groups were followed-up and observed.Results:In the observation group,postoperative immediate angiography displayed in 38 cases of complete embolization without second complete embolization and incomplete embolization.The embolization effect in the observation group was better than that in the control group(Z=-2.083,P＜0.05).In the observation group,the occurrence rates of aneurysm rupture,coil shift,extrusion,unwinding,arterial tumor ischemic events and cerebral vasospasm were 2.63%,0.00%,5.26%and 7.90% respectively,not significantly different compared with the control group(P＞0.05).During the follow-up,the recurrence rate of aneurysm between the two groups had no statistical significance(P＞0.05).Conclusion:Endovascular stent combined with coil embolization in the treatment of intracranial wide-necked aneurysms is effective and safe.

endovascular stent;coil;intracranial wide-necked aneurysms;clinical efficacy

R741;R741.05

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.008

1.西安交通大学医学院附属汉中3201医院神经外科

陕西 汉中723000 2.西安交通大学医学院解剖与组织胚胎学系

西安 710061

2015-10-29

钱亦华

3139321722 @qq. com