以神经系统症状首诊的鼻咽癌患者临床分析

杨龙，程言博，刘芷含，耿德勤

以神经系统症状首诊的鼻咽癌患者临床分析

杨龙1,2，程言博2，刘芷含1，耿德勤2

目的：探讨以神经系统症状首诊的鼻咽癌患者的临床特点。方法：回顾性分析17例以神经系统症状就诊的鼻咽癌患者的临床表现、影像学特征、诊疗过程。结果：头痛是鼻咽癌早期神经系统损害最常见的症状，其次为面部麻木疼痛，眼球运动障碍，视觉障碍，耳鸣听力减退，以及言语不清、构音障碍等。结论：鼻咽癌起病隐匿，易扩散，容易出现头痛、听力障碍、颅神经受累等神经系统症状，神经科易误诊。鼻咽部影像学检查、及时活检能提高诊断率，减少误诊。

鼻咽癌；神经系统症状；头痛；颅神经损伤

鼻咽癌占我国头颈部肿瘤发病率首位[1]，其临床表现缺乏特异性，容易漏诊、误诊。远处转移是其首要致死因素，以神经系统症状就诊的鼻咽癌患者尚未引起神经科医生的足够注意。本研究观察以神经系统症状为首发的鼻咽癌患者17例，总结其临床表现、影像学特征、病理特点等，与广大同道分享，以不断提高神经科医师对鼻咽癌的关注。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月至2015年5月就诊于徐州医科大学附属医院神经内科的鼻咽癌患者17例。纳入标准：首发症状为头痛头晕及颅神经功能障碍；均经鼻咽部病理和临床证实为鼻咽癌。排除标准：入院前已确诊或疑诊鼻咽癌者。男16例，女1例；年龄24～75岁，平均52岁；自出现症状到明确诊断时间21～420 d，平均160 d；一年四季均有发病；原发性高血压病3例，糖尿病2例，中耳炎病史1例，过敏性紫癜病史1例；均无家族史及遗传史。

1.2 方法

统计所有患者的临床资料。

2 结果

2.1 临床表现

17例患者中，头痛14例（82.35%），面部麻木疼痛7例（41.18%），听力下降7例（以单侧为主，41.18%），耳鸣6例（35.29%），眼球运动障碍5例（29.41%），复视4例（23.53%），头晕4例（23.53%），眼睑下垂3例（17.65%），四肢肌力减退3例（17.65%），言语不清、饮水呛咳2例（11.76%），张口受限2例（11.76%），其他（血涕、颈部包块等）。出现霍纳综合征、一个半综合征、岩尖综合征、肌无力综合征等。

2.2 辅助检查结果

2.2.1 一般检查 所有患者均行血尿粪常规、肝肾功能、凝血功能等检查，1例（曾诊断皮肌炎）肌酸激酶为593 U/L（参考值25～200 U/L），1例尿酮体1+（参考值“-”）。4例抽血行肿瘤标记物检查，未见明显异常。3例行腰椎穿刺检查，有1例压力轻度升高，为190 mmH2O（参考值80～180 mmH2O），其中脑脊液IgM 1.40 mg/L（参考值0～0.3 mg/L），IgA 9.04 mg/L（参考值0～5 mg/L），IgG 37.50 mg/L（参考值0～34 mg/L），其余脑脊液常规、生化、脱落细胞学未见明显异常。3例行肌电图检查，提示三叉神经病变1例，提示肌源性损害1例，提示右眼P100潜伏期延长1例。2.2.2 影像学检查 患者均行头颅或鼻咽部影像学检查。行MRI检查15例，鼻咽部MRI发现鼻咽占位8例（图1）；9例头颅MRI检查中，提示腔隙性脑梗死6例，鼻咽肿物3例。CT检查13例，6例行鼻咽部CT和1例颅底薄层CT扫描均发现异常，6例头颅CT检查中2例未见异常，4例发现鼻咽部软组织增厚，提示鼻咽部占位可能。3例行PET/CT扫描提示葡萄糖代谢异常增高症。淋巴结肿大8例（图2）。

图1 患者鼻咽部MRI

图2 患者颈部MRI（A）和CT（B）表现

2.2.3 病理结果 鳞状细胞癌较多，其中非角化性未分化型鳞状细胞癌11例（64.71%，图3A），非角化性分化型鳞状细胞癌4例（23.53%，图3B），粘膜上皮异型性增生、癌变1例（5.88%）；提示粘膜慢性炎1例（5.88%，后经PET/CT和全院会诊讨论诊断为鼻咽癌）。

图3 患者病理结果（HE染色，×100）

2.2.4 就诊及治疗情况 患者反复就诊于我院神经内科、疼痛科等科室（诊断为脑梗死、脑干梗死、血管神经性头痛、后循环缺血、颅神经炎、多颅神经损害、动眼神经麻痹、三叉神经痛、非典型面痛、皮肌炎等）。17例患者诊断明确后，13例行放化疗综合治疗，2例单纯化疗，2例因发现太晚自动出院放弃治疗。

3 讨论

近年来鼻咽癌发病率逐渐增高，发病年龄年轻化（本组患者最年轻为24岁），并且约16%的住院鼻咽癌患者存在创伤后应激障碍[2]。其早期临床表现不典型，有时无明显鼻部局灶症状，而表现神经系统及皮肤等副肿瘤综合征[3]，可首先就诊于神经内科，也可表现出单纯眼科症状而就诊于眼科等，极易误诊。鼻咽癌的神经系统损害主要表现为头痛和颅神经损伤[4]。陈振清等报道1 664例鼻咽癌患者中，头痛为27.6%，颅神经损害为7.2%[5]。本组患者中，头痛比例高达82.35%，可能与样本量太少及科室病例选择偏倚有关。结合患者病历资料分析，早期头痛呈间歇性，部位不固定，原因可能为神经血管反射引起，或三叉神经眼支刺激所致血管神经性头痛。晚期则是持续性偏头痛，部位固定；可能原因是肿瘤破坏颅底或在颅底蔓延累及颅神经所致，且颈部多发肿大淋巴结，填塞颈动脉鞘，使血液回流受阻；同时肿大的淋巴结压迫神经根加重头痛。

鼻咽癌好发于鼻咽侧壁和咽隐窝，咽隐窝的正上方为破裂孔，肿瘤可经行破裂孔和颈内动脉管，侵犯颅中窝，浸润岩尖、圆孔、卵圆孔、海绵窦，引起动眼、滑车、三叉、外展等神经的损害症状，出现头痛、面麻、眼球外展受限、上睑下垂、复视等前组颅神经损伤症状。舌咽、迷走神经受累可出现声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍。肿瘤亦可侵犯其他颅内结构，本组患者中有1例侵犯脑桥侧视中枢和内侧纵束，后期出现“一个半综合征”。鼻咽癌病程晚期，肿瘤还可向骨、肺、肝甚至四肢等远处转移[1]。有1例患者曾因四肢无力，在风湿免疫科诊断为“皮肌炎”，予以激素和免疫抑制剂治疗，好转后因饮水呛咳转入我科明确诊断为鼻咽癌。恶性肿瘤与皮肌炎的关系尚不明确，但有学者发现，皮肌炎常伴发恶性肿瘤，以鼻咽癌、肺癌等为主[6]。对于年龄＞40岁的皮肌炎患者，应积极进行肿瘤监测[7]。有研究发现，136例皮肌炎和多发性肌炎患者中，鼻咽癌为其最易并发的头面部恶性肿瘤[8]。因此，临床接诊此类肌炎、皮肌炎患者时，需进行广泛的肿瘤学评价。

由于起病隐匿，当鼻咽癌患者以头痛头晕、复视、面麻、耳鸣、听力减退等起病表现就诊神经内科时，神经科医师会首先考虑该科常见疾病。特别是头颅CT或MRI检查后，若脑实质无明显病变，此时就更难想到鼻咽部问题。然而CT平扫上癌变可能和正常组织密度一样，不能鉴别，特别是早期，头颅影像学检查对鼻咽癌诊断帮助较小。本组6例患者头颅CT中2例未见异常，9例头颅MRI检查中仅3例提示鼻咽肿物，但鼻咽部的影像学检查都发现了占位。当遇到反复发作性头痛，特别是合并多颅神经损害时，应筛查鼻咽部，主要从病史、血清学、影像学及活检方面着手。详细追问有无血涕病史，能提供诊断线索。并且鼻咽癌的发病与EB病毒感染密切相关[9]，联合检测EB病毒抗体对人群进行患病风险分层，定期监测高危人群的变化，能提高鼻咽癌的早期诊断率[10]。CT平扫上癌变可能和正常组织密度一样，不好直接区别，此时就要看间接征象。咽隐窝变浅、不对称，咽旁间隙变窄，淋巴结转移都是间接征象。MRI对软组织的分辨率比CT高，能更早发现病灶，确定肿瘤的部位、大小及对邻近结构的侵犯情况，特别是高磁场3.0T MRI可灵敏地反映鼻咽癌的形态、信号等生物学改变，及各种放疗副反应[11]。因此若无禁忌，应针对性地进行鼻咽部MRI平扫和增强扫描。PET/CT对肿瘤细胞糖代谢具有较高敏感性，能提供详细的代谢和分子信息，更准确地进行临床分期，有助于鼻咽癌患者放疗疗效评价和监测复发[12]。1例患者病理诊断为粘膜慢性炎，但鼻咽MRI检查提示鼻咽左顶后壁示团状软组织影，呈中度不均匀强化，左侧咽隐窝及咽鼓管咽口变窄、消失（图1B），PET/CT提示左鼻咽部及左颈部葡萄糖代谢异常增高症，综合临床表现及病史特点，经全院会诊后临床诊断为鼻咽癌颈部转移，虽然病理结果是诊断疾病的金标准，但若病变早期，肿瘤较小，单凭一次活检，存在取材不准的可能性，结合PET/CT检查不但能使分期准确，甚至还能发现早期漏诊的患者[13]。我院引进世界先进的PET/CT-MRI系统，MRI良好的软组织分辨率及多平面成像特点弥补了PET/CT分辨率低的特点，对临床诊断意义重大，但因检查昂贵，临床样本不多，其对诊断的帮助还需进一步观察统计。

综上所述，鼻咽癌大多属于低分化鳞癌，对放疗敏感。一旦合并神经系统损害，通常说明肿瘤外侵或有淋巴结转移，病期较晚[14,15]。因此作为神经科医生，遇到反复发作性头痛，特别是合并多颅神经损害时，要追问有无血涕、鼻塞、颈部肿块等病史，及时完善血清EB病毒检测及鼻咽部影像学检查，必要时请耳鼻喉科会诊，发现占位时及时活检，以期最大程度地减少漏诊误诊，使患者早日明确诊断。

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（本文编辑：王晶）

Clinical Analysis on Neurologic Symptoms initially presented in Patients with Nasopharyn-geal Carcinoma

YANG Long1,2,CHENG Yan-bo2,LIU Zhi-han1,GENG De-qin2.
1.Graduate School,Xuzhou Medical University,Jiangsu 221002,China;2.Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Jiangsu 221002,China

Objective:To investigate the clinical characteristics of patients with nasopharyngeal carcinoma who were first presented with neurologic symptoms.Methods:The clinical manifestations,auxiliary examination diagnosis and treatment process of 17 patients with neurologic symptoms of nasopharyngeal cancer were retrospectively analyzed.Results:Headache was the most common symptoms of early nervous system damage in nasopharyngeal carcinoma,followed by facial numbness pain,eye movement disorders,visual impairment,tinnitus and hearing loss,such as slurred speech and dysarthria.Conclusion:Nasopharyngeal carcinoma is insidious at onset and ease to involve the adajcent tissues,,manifastating neurologic symptoms such as headaches,hearing impairment,and cranial nerve involvement.The imaging examination of the nasopharyngeal and the biopsy can improve the diagnosis.

nasopharyngeal carcinoma;neurological symptoms;headache;cranial nerve injury

R741;R741.04

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.017

1.徐州医科大学研究生学院

江苏 徐州 221002 2.徐州医科大学附属医院

江苏 徐州 221002

2015-10-22

程言博

cyanbo@126.com