高血压脑出血立体定向微创穿刺置管引流术后血压变异性研究

王先美，郭永洪

高血压脑出血立体定向微创穿刺置管引流术后血压变异性研究

王先美1，郭永洪2

目的：比较立体定向微创穿刺置管引流治疗与保守治疗的高血压脑出血患者入院后7 d内每日血压变异性（BPV）的差异。方法：高血压脑出血患者209例，分为保守治疗组及手术治疗组（立体定向微创穿刺置管引流治疗）。回顾性分析2组入院治疗后连续7 d的收缩压资料，比较2组收缩压、收缩压标准差（SD）、收缩压变异系数（CV）之间的差异。结果：手术治疗组入院后7 d内收缩压均显著高于保守治疗组（P＜0.05）；手术治疗组入院后前3 d内收缩压SD高于保守治疗组（P＜0.05），从入院后第4天开始，2组收缩压SD差异无统计学意义（P＞0.05）；2组入院后7 d内收缩压CV之间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：高血压脑出血患者行立体定向微创穿刺置管血肿引流术后早期收缩压血压变异性增大。

血压变异性；微创穿刺引流；脑出血；高血压

血压变异性（blood pressure variability，BPV）是指一定时间内血压波动的程度[1]。根据时间长短分为：短时BPV和长时BPV。长时BPV反映数天、数周、数月、甚至数年间的血压变异程度，其既可能与疾病本身变化和并发症有关，也可能与治疗方案相关。BPV大小的不同，会导致高血压脑出血患者靶器官损害的程度及预后存在差异。收缩压BPV是独立于平均收缩压的、更强的脑出血急性期不良预后的预测因子[2]。立体定向微创穿刺置管血肿引流术是目前脑出血的治疗方式之一，可一定程度改善患者的运动功能，对年纪较轻患者疗效更为显著[3]。但手术可能导致血压波动。对血压的监测与管理是高血压脑出血患者的治疗与护理的重要环节。本文回顾性分析209例高血压脑出血患者连续7 d的收缩压资料，探索立体定向微创穿刺置管血肿引流术治疗与保守治疗高血压脑出血患者的收缩压变异性特点及差别。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年12月至2015年5月在贵州医科大学附属医院行住院治疗的高血压脑出血患者209例，男130例，女79例；平均年龄（60.2±13.8）岁。均符合《美国自发性脑出血治疗指南（2010）》中高血压性脑出血的诊断标准并经头颅CT确诊；发病至入院时间≤48 h；动态监测血压，记录有效血压值≥1次/h，连续记录7 d；手术患者手术时间为入院后24 h内，手术方式为立体定向微创穿刺置管血肿引流术。根据是否接受手术治疗，将患者分为保守治疗组和手术治疗组。保守治疗组139例，男90例（65%），女49例（35%）；年龄（60.6±14.6）岁；入院时首次收缩压104～238 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（163.0±25.0）mmHg；舒张压50～149 mmHg，平均（96.1±17.9）mmHg；体重指数（24.2±3.9）；既往有卒中病史25例（18.0%），糖尿病史15例（10.8%），冠心病史9例（6.5%）。手术治疗组70例，男40例（57%），女30例（43%）；年龄（59.1±13.6）岁；入院时首 次 收 缩 压 88～235 mmHg，平 均（170.1± 30.3）mmHg；舒张压60～152 mmHg，平均（97.7± 20.2）mmHg；体重指数（24.9±3.5）；既往有卒中病史9例（12.7%），糖尿病史4例（5.7%），冠心病史3例（4.2%）。2组间性别、年龄、体重指数、卒中史、糖尿病、冠心病差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均接受迈瑞PM9000监护仪型动态血压仪进行24 h动态血压监测。袖带固定于上肢，自测1次/h，有效记录24次/d，连续记录≥7 d。选择收缩压平均值的标准差（standard deviation，SD）及变异系数（coefficient of variation，CV）评价血压变异性。SD=CV=SD/平均血压×100%。烦躁患者采用Riker镇静和跳动评分（SAS）进行评估。

1.3 统计学处理

2 结果

手术治疗组患者烦躁37例（52.8%），保守治疗组烦躁48例（34.5%），手术治疗组烦躁比例高于保守治疗组（P＜0.05）。本研究共分析血压测量记录41 160次。手术治疗组入院后7 d内收缩压均显著高于保守治疗组（P＜0.05），见表1。手术治疗组入院后前3 d内收缩压SD高于保守治疗组（P＜0.05），从入院后第4天开始，2组收缩压SD差异无统计学意义（P＞0.05）；入院后7天内手术治疗组收缩压SD呈逐渐下降趋势，见表2。2组入院后7 d内收缩压CV之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

在脑出血急性期约75%患者血压明显升高[4]，通常几天后逐渐下降。而高收缩压与脑出血后死亡和生活质量密切相关，指南[4]指出脑出血发病后12 h内收缩压超过140～150 mmHg患者随后的死亡或生活依赖风险明显增加。血压升高受多种因素的影响，如：手术、应激状态、高颅内压、意识障碍、焦虑、紧张等。降压治疗是高血压脑出血患者治疗中十分重要的环节，血压管理是预防靶器官受损的重要因素[5]。本研究结果显示，手术治疗组入院后7 d内每天收缩压均值均高于保守治疗组。分析原因可能是：手术治疗组患者基础血压较保守治疗组高，入院时首次血压显著高于保守治疗组；手术治疗组患者出血量往往较大，局部缺血区域较广，血压调控系统为维持缺血区域的血流灌注而使血压增高；手术、由于意识障碍所致的烦躁、疼痛等引起血压增高。在本研究中，手术治疗组烦躁患者比例高达52.8%，显著高于保守治疗组。

近年来一些研究发现，在脑卒中患者降压治疗中，BPV增大不仅是高血压患者发生脑卒中的独立预测因子[6]，并且还与脑出血患者神经功能恶化和不良结局相关[7]，也与血肿周围水肿[8]和再出血相关[9]。BPV有可能是独立于平均血压值之外的决定高血压患者靶器官损害及总体预后的另一新指标[10]。

BPV的评价指标较多，通常用特定时间段测量的血压读数的SD、CV来表示，两者均可在一定程度上反应血压波动的大小。ASCOT-BPLA研究[11]纳入19 257例患者和分析110万次血压测量记录，结果显示随诊间BPV的几个参数如SD、CV可有力预测心脑血管预后。BPV增大预示不良风险增大，一项随访11.9年的研究显示，收缩压SD每增加1 mmHg，脑卒中死亡风险增加41%[12]。本研究结果显示，手术治疗组患者与保守治疗组患者收缩压SD之间存在差异，手术治疗组患者入院后前3 d内收缩压SD显著增高。立体定向微创穿刺置管血肿清除引流术因创伤小，手术时间短，且比内科保守治疗能更快地消除血肿、更有效地减轻脑水肿[13]，能一定程度上降低致残率，改善患者预后，是目前临床中应用较多的治疗方式，但术后再出血发生率为5%～21%[14]，是影响治疗和预后的重要因素。血压波动增大是再出血发生的重要危险因素之一。因此，高血压脑出血患者行立体定向微创穿刺置管血肿引流术后前3 d收缩压SD显著升高，提示血压波动幅度增大，应警惕再出血的发生。连续监测BPV，避免收缩压峰值出现，实现平稳降压。

脑出血的治疗策略一直饱受争议，有证据表明通过手术方式清除血肿，可改善脑水肿和继发性神经功能损害[15]；但也有证据显示手术清除血肿对总体预后并无太大帮助[16]。在本研究中，手术治疗组患者与保守治疗组患者的收缩压CV之间差异并无显著性。2组患者的预后是否存在差异，仍需进一步研究。

综上所述，在脑出血患者的血压管理中，不仅需要关注平均血压水平，还需要关注BPV变化，实现平稳降压。本研究样本例数仍较少，病例选择较局限，是否因此存在选择性偏倚尚不清楚；BPV对脑出血患者预后的价值仍需进一步研究。

表1 2组入院后7 d内收缩压比较（mmHg,±s）

表1 2组入院后7 d内收缩压比较（mmHg,±s）

组别保守治疗组手术治疗组t值P值例数139 70首次163.0±25.0 170.1±30.3 2.010 0.045第1天146.0±15.9 154.2±16.0 2.966 0.003第2天146.5±16.3 156.9±15.4 3.743 0.000第3天146.3±14.8 155.4±19.2 2.877 0.006第4天146.6±14.6 157.7±16.8 4.363 0.000第5天146.9±15.9 155.2±16.2 3.014 0.003第6天146.3±15.4 155.0±16.9 3.254 0.001第7天143.7±15.8 152.1±19.1 2.955 0.003

表2 2组入院后7 d内收缩压SD比较（mmHg，±s）

表2 2组入院后7 d内收缩压SD比较（mmHg，±s）

组别保守治疗组手术治疗组t值P值例数139 70第1天13.5±6.1 15.7±5.6 2.585 0.01第2天13.2±5.3 17.5±6.0 5.621 0.00第3天12.8±5.4 14.7±5.7 2.466 0.014第4天12.4±5.2 13.4±4.1 0.127 0.899第5天13.2±7.8 13.3±3.6 0.079 0.937第6天12.3±8.1 13.2±5.7 0.845 0.399第7天14.1±4.3 12.7±4.6 -0.479 0.633

表3 2组入院后7 d内收缩压CV比较（%，±s）

表3 2组入院后7 d内收缩压CV比较（%，±s）

组别保守治疗组手术治疗组t值P值例数139 70第1天9.2±3.5 9.6±3.1 0.921 0.358第2天8.9±3.6 9.8±3.9 1.639 0.103第3天8.6±3.7 9.4±3.9 1.381 0.169第4天7.7±2.6 8.4±3.3 -1.731 0.085第5天8.0±2.9 8.9±3.6 -0.545 0.586第6天8.4±3.8 8.4±3.2 0.563 0.574第7天8.3±3.0 9.4±2.8 0.967 0.335

[1]Mancia G,Guido G.Mechanisms and clinical implications of bloodpressure variability[J].Cardiovasc Pharmacol,2000,35:S15-S19.

[2]Manning L,Hirakawa Y,Arima H,et al.Blood pressure variability and outcome after acute intracerebral haemorrhage:a post-hoc analysis of INTERACT2,a randomised controlled trial[J].Lancet Neurol,2014,13:364-373.

[3]任思颖,伍国锋,毛远红,等.立体定向微创清除颅内血肿后运动功能恢复的预测[J].贵州医药,2012,36:795-798.

[4]美国心脏协会卒中委员会、心血管疾病和卒中护理委员会、临床心脏病学委员会.自发性脑出血诊疗指南—美国心脏协会/美国卒中协会的健康职业者指南[R].中国脑血管病杂志,2015,12:490-504.

[5]Ryu J,Ranhui,Ki D,et al.The clinical association of the blood pressure variability with the target organ damage in hypertensive patients with chronic kidney disease[J].J Korean Med Sci,2014,29:957-964.

[6]Jinming Yu,Qunyu Kong,Schoenhagen P,et al.The prognostic value of long-term visit-to-visit blood pressure variability on stroke in real-world practice:A dynamic cohort study in a large representative sample of Chinese hypertensive population[J].Int J Cardiol,2014,177:995-1000.

[7]Tanaka E,Koga M,Kobayashi J,et al.Blood pressure variability on antihypertensive therapy in acute intracerebral hemorrhage:the stroke acute management with urgent risk-factor assessment and improvement intracerebral hemorrhage study[J].Stroke,2014,45:2275-2279.

[8]王志平.高血压脑出血血肿周围水肿的危险因素分析—血压变异性对高血压脑出血血肿周围水肿的影响[J].中西医结合心血管病杂志, 2015,3:83-84.

[9]田志明,张吕胜,张海锋,等.血压变异性对蛛网膜下腔再出血的预测作用探讨[J].长江大学学报(自然科学版),2008,5:26-28.

[10]Yu JM,Kong QY,Schoenhagen P,et al.The prognostic value of longterm visit-to-visit blood pressure variability on stroke in real-world practice:A dynamic cohort study in a large representative sample of Chinese hypertensive population[J].Int J Cardiol,2014,177:995-1000.

[11]Rottweiler PM,Howard SC,Doland E,et al.On behalf of theASCOTBPLA and MRC Trial investigators.Effects of β blockers and calcium channel blockers OI1 within individual variability in blood pressure and risk of stroke[J].Lancet Neurol,2010,9:469-480.

[12]Kikuya M,Ohkubo T,Metoki H,et a1.Day-by-day variability of blood pressure and heart rate at home as a novel predictor of prognosis:the Ohasama study[J].Hypertension,2008,52:1045-1050.

[13]Mould WA,Carhuapoma JR,Muschelli J,et al.Minimally invasive surgery plus recombinant tissue-type plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation decreases perihematomal edema[J].Stroke, 2013,44:627-634．

[14]马德年.高血压脑出血术后再出血原因分析及对策[J].山东医药, 2010,50:63-64.

[15]Zhou H,Zhan GY,liu L,et al.Aprospective controlled study:minimally invasive stereotectic puncture therapy versus conventional craniotomy in the treatment of acute intracerebral hemorrhage[J].BMC neurology,2011, 11:76-83.

[16]Mendelow AD,Gregson BA,Fernandes HM,et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the international Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage(STICH):a randomised trial[J].Lancet,2005,365:387-397.

（本文编辑：唐颖馨）

R741;R743.34

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.022

1.贵阳市第一人民医院骨二病区

贵阳550002

2.贵州医科大学护理学院

贵阳 550025

2015-09-01

郭永洪

826071538 @qq. com