临床用创伤后应激障碍诊断量表中文版信效度研究

蓝薇，施琪嘉

临床用创伤后应激障碍诊断量表中文版信效度研究

蓝薇1，施琪嘉2

目的：检验临床用创伤后应激障碍（PTSD）诊断量表（CAPS）中文版的信效度。方法：在四川省什邡市某中学筛查出PTSD症状高分被试104例，由评估者进行CAPS结构式访谈；其中37例被试接受2位评估者的独立访谈，收集数据测算评分者信度。在某心理专科医院纳入ETI高分的被试35例进行CAPS访谈。在访谈结束3 d后，再由评估者对被试进行人格障碍定式临床晤谈（SCID）问卷的PTSD模块访谈，收集数据测算校标效度。结果：2名评定者对37例被试的PTSD总体诊断的系数为1，CAPS总分及三项分量表得分的皮尔逊相关系数均＞0.9，两者的评分显著相关（n=37，<0.01），显示很强的评分者信度。CAPS量表总体的系数＞0.9，三项分量表的系数均＞0.75（n=139），显示CAPS中文版在总体水平和分量表水平上都具有可接受的同质性信度。CAPS与SCID PTSD模块两个工具在总诊断上的值达到0.75（n=35），在总分及各项分量表得分上显著相关，说明作为测量PTSD的工具，CAPS具有良好的效标效度。结论：CAPS中文版是一项测量PTSD的可靠且有效的工具。

创伤后应激障碍；临床用创伤后应激障碍诊断量表；测量学属性

创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）临床上又被称为迟缓性心因性反应（delayed psychogenic reaction），其病因主要为突发而出乎意料的、极具伤害或威胁性的、灾祸性的生活事件引发的一些列病理表现，其特征还包括迟缓出现或长时程存在等。PTSD是在遭遇创伤后出现的心理病理状态，以三组核心症状为体现：对创伤事件的再体验、回避和麻木以及高唤起症状[1]。

近年来许多PTSD的评估工具得到发展。第一类为定式临床问诊量表，是最常用的临床诊断PTSD的结构化访谈，需要精神科医生进行操作。包括美国国立PTSD研究中心开发的临床用创伤后应激障碍诊断量表（clinician administered PTSD scale， CAPS）[2]、按照美国精神疾病诊断标准制定的DSM-Ⅳ-TR轴Ⅰ障碍用临床定式检查（structured clinical interview for DSM-Ⅳ，SCID）中的PTSD模块[3]。第二类为PTSD症状自评量表，这是常用的临床研究PTSD的自评工具，内容简要，不需临床医生就可操作，可提供关于PTSD具体症状强度和频度的确切信息，但不能提供PTSD的综合诊断。包括Horowitz及同事编制的生活事件冲击量表（impact of event scale，IES）[4]、美国PTSD研究中心在1994年依照DSM-Ⅳ编制而成的PTSD筛查量表（posttraumatic stress disorder checklist-civilian version，PCL-C）[5]、埃森大学医院心身科Tagay等人编制的埃森创伤问卷（Essen trauma inventory，ETI）[6]、简明PTSD评分问卷（short posttraumatic stress disorder rating interview，SPRINT）[7]、简明症状问卷（brief symptom inventory，BSI）[8]以及创伤史调查问卷 （trauma history questionnaire，THQ）[9]等。

在各种评估工具中，CAPS由于其显著的优势，被广泛运用在不同临床情境和被试人群中，在PTSD研究领域，被当作诊断及评估PTSD症状的“黄金标准”。CAPS包括DSM-Ⅳ中完整的17项PTSD诊断标准及其他5项专门用来评估其他对诊断有帮助的因素的条目。CAPS采用独立的5点量表（5-point Likert scales）对每项症状进行评估，分别对频率和强度都提供了以行为为标准的评分选项，以协助评分者做出准确评估。CAPS量表的总分范围为0～136分[10]。

CAPS有许多特点是被设计来突破其他PTSD访谈的局限的，使其方便在一系列广泛的临床和研究情境下使用，具备临床上的敏感性。首先，对每项症状都评估它的频率和强度。把症状的严重程度分为这两种维度，使得对PTSD现象学上的分析达到了更精细的程度。CAPS同时满足了对每项症状及总体疾病的二分（症状存在或不存在）和连续评分的需要。第二项特征是所有的评分都使用独立的里克特5点量表。这使得PTSD症状的频率和强度以及总体疾病有了更好的度量标准。CAPS不仅可被用来判断症状或疾病是否存在，一系列的评分选项也对PTSD的严重程度有更好的辨识力。第三，提供了标准问题提示，并为每项条目都提供了可以继续跟进的问题。第四，提供了以行为为标准的问题提示和评分标准，旨在通过提高评分的精确性来提升信度，最大避免由评分者主观性导致的误差变量。此外，所有的CAPS访谈者都需要经过标准化培训。第五，在对总体的应答效度进行评估之外，CAPS还增加了对每个症状的应答有效性的评估，使用“可疑有效性”（questionable validity，QV）对每项条目进行评定[11]。

在不同领域，如心理测量、心理治疗、临床对照试验研究中，有关CAPS的研究显示出非常好的信效度。在不同的临床情境和创伤人群中，评分者间信度及重测信度≥0.90，诊断的一致性有时甚至达100%。三项症候群及17项症状的内部一致性也很好，克隆巴赫系数达0.80～0.90。CAPS的构念效度通常＞0.70，有时高达0.90[10,12-13]。CAPS作为一项评估PTSD的高标准结构化访谈工具，兼具可靠性和临床实用性。对CAPS进行中文版修订对于推进我国PTSD临床诊治与研究有重要价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年7 月～2013年7月在四川省什邡市某中学发放ETI问卷1000份，筛查出PTSD症状高分（＞16分）的被试104例，由受训的评估者使用CAPS对其进行结构式访谈。其中37例被试，由3名评估者对被试进行两两评定，每例被试都由2名评估者同时独立进行现场评估。一名评估者进行访谈并评分，另一名旁观评估者则根据被试回答独立做出评分。同一时期，在某心理专科医院患者中纳入ETI高分的被试35例，进行CAPS访谈。访谈结束3 d后，由评估者使用SCID PTSD模块对被试进行访谈，作为校标。

1.2 方法

由2名美国留学的临床心理学博士生采用回译法翻译量表，再由2名在临床心理学领域工作20年以上的专家进行核对、修改，最终定稿。

1.3 统计学处理

回收数据之后，进行技术性检验以及逻辑校正，采用SPSS l4.0软件分析数据，测算评分者间信度、内在一致性信度及校标效度。

2 结果

2.1 信度检验

2.1.1 评分者信度 3名评定者轮流对37例被试进行两两评定，得出的PTSD总体诊断的系数为1，这说明2名评定者对被试是否符合PTSD诊断的判断完全一致。2名评定者对37例被试的PTSD症状评定的CAPS总分及3项分量表得分的皮尔逊相关系数均＞0.9，两者的评分显著相关（<0.01），见表1。2名评定者在对37例被试的评定中，一共有10处存在差异的条目，见表2。

表1 CAPS总分的评定者间一致性（n=37）

表2 CAPS项目频度与强度的评定者间评估差异

2.2 效标关联效度检验

表3 CAPS的同质性信度（n=139）

表4 CAPS与SCID PTSD模块诊断一致性的检验（n=35）

表4 CAPS与SCID PTSD模块诊断一致性的检验（n=35）

总诊断 创伤暴露 再体验 回避 高唤起 持续时间 功能损害0.75 0.64 0.66 0.58 0.57 0.96 0.77

表5 CAPS与SCID PTSD模块得分的积差相关（n=35）

3 讨论

CAPS中文版显示了很强的评分者信度，无论在总体水平还是在各项分量表中。其中，在对PTSD的诊断上，评分者信度尤其良好。对CAPS频率和强度数据的评分者间信度略低于诊断性数据，但仍显示很高的一致性。本研究采用的是2名评估者同时现场评估的形式，其中一名评估者对被试进行访谈并评分，另一名则根据被试的回答进行评分。两名评分者的评分是各自独立进行的。这样的评估方式虽然在时间、资源和工作量方面都有相当高的要求，但使得两名评估者获得相同的评估信息，潜在地提高评估者间的一致性。这种现场评估的方式和通过视频录像进行评估的方式，跟通过访谈录音进行评估相比较，还有一种额外的优点，即2名评估者可同时注意到现场的非言语信息，例如被试的表情、肢体动作所揭露的情绪信息。非言语信息可以潜在地增加评估者对被试的症状做出判断的一致性。

CAPS中文版在总体水平和分量表水平上都具有可接受（acceptable）的同质性信度。其中分量表D（高唤起）略低于分量表B（再体验）和C（回避）。在本研究中，和分量表D中的其他条目相比，注意集中困难和过度警觉条目跟分量表的总分并不呈高度相关（相关系数<0.3）。符合PTSD诊断的被试和不符合PTSD的诊断的被试，对这两个条目的回答无显著性差异。分量表D的同质性信度略低于分量表B（再体验）和C，可能与这两个条目有关。Pallant[14]认为，条目和总体得分的相关数值显示了条目与总体得分相关的程度，而较低的数值则提示条目与总体量表所测量的东西不同。这可能就是为什么分量表D的数值比其他分量表低的原因。

对注意集中困难条目与分量表的得分并不高度相关的一个可能的解释是，本研究所选取被试中104例为高中生，年龄为18～22岁，注意集中困难可能更大程度上与学习障碍或学习困难有关，尤其对于处在高中三年级的学生来说，高考作为一个重大的应激性事件，可能也对注意集中困难的现象施加了一定影响。因此，对被试来说，注意集中困难可能更大程度上与以上因素有关，而在更低的程度上与PTSD的高唤起症状相关。

对于过度警觉条目与分量表的得分并不高度相关，一个可能的解释是，本研究的104名被试来自“5.12”汶川大地震重灾区四川省什邡市，报告的创伤事件多为地震灾害。地震灾害与火灾等灾害不同的地方在于，地震并非一过性的灾难，在地震过后，往往有持续一段时间的余震，对于地震灾民来说，保持高度警觉以随时从接踵而来的余震中逃脱，是一个很普遍的现象。因此，当被试报告在震后出现过度警觉的现象时，也许更多与地震此类灾害事件的特点有关。

总而言之，在本研究中，CAPS中文版的同质性信度在总分和分量表上都是可接受的，因此，可作为一项支持CAPS中文版是测量PTSD的可靠工具的证据。

CAPS与SCID PTSD模块在PTSD总体诊断及其他6项诊断维度上，都具有很强的显著性相关。CAPS与SCID PTSD模块在总分及各项分量表得分上，也呈现出显著相关。根据CAPS与SCID PTSD模块诊断一致性的检验，把SCID PTSD模块作为效标对CAPS进行检验的时候，此二种工具在一定情况下，对PTSD的诊断是有可能出现分歧的。将此二种工具进行进一步比较，可以看出，在结构和内容上，这两种访谈都有很大的不同，这些不同可能与诊断中出现的分歧有关。虽然两种访谈都针对DSM-Ⅳ中的17项PTSD症状进行评估，但是在CAPS的访谈中，访谈者会要求被试对其所称存在的症状举出具体事例，而SCID访谈则要求被试对评估者的问题进行是或否的回答，以帮助评估者判断症状是否存在。因此，CAPS访谈的方式会帮助被试澄清症状是否存在，并且，CAPS以行为为标准的精准的评分体系，可能潜在地降低评估者误判的几率。然而，在进行SCID访谈的时候，评估者可能更加倾向于根据经验对被试的回答做出判断，并且在一个相对简短的时间里尽量提高判断的效率，而这可能无意中导致对症状是否存在的误判。

此外，本研究中，在回避和高唤起两项诊断标准上，两种工具只有中等程度的一致性。对于回避分量表来说，回避症状的诊断标准中包括一些以否认式的陈述构成的条目，以DSM-Ⅳ的诊断标准为例：“尽力回避与创伤事件相关的想法、感受或者对话。”而对回避症候群下的各项症状的提问方式也多为否认式的，以CAPS为例：“你是否曾努力回避有关（事件）的想法或者感觉？你作多大的努力去回避（想法/感觉/对话）？”要求被试对其所回避的事物做出回答，可能会增加额外的干扰因素。而对存在回避症状或失忆症状的被试来说，可能需要更多的详细描述甚至事实例证或系统性的评估方法来判断其症状是否存在。CAPS与SCID在高唤起标准上的差异，可能也源于两种工具在评估方式上的差异，因为CAPS要求被试对具体事例做出陈述，并且对症状进行精准的评分，这可能有助于在此种情形下增加评估者判断的准确率。

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（本文编辑：王晶）

Reliability and Validity of Chinese Version of Clinician Administered PTSD Scale

Objective:To examine the psychometric properties of Chinese version of Clinician Administered PTSD Scale(CAPS).Methods:A total of 104 subjects with high score(>16)on PTSD symptoms were screened in a high school in Shifang City,Sichuan Province.These subjects were interviewed by trained evaluators using CAPS. Thirty-seven subjects were rated by two evaluators independently for investigating inter-rater consistency.Another 35 subjects from a hospital for psychotherapy were interviewed using CAPS,and after 3 days of CAPS interviews, these subjects accepted the PTSD module of SCID interviews by trained evaluators for examining criterion-related validity of CAPS.Results:The coefficient of the overall PTSD diagnosis of 37 subjects rated by two raters was=1.Pearson correlation coefficients of CAPS total score and three subscale scores were all above 0.9(n=37,<0.01),showing strong inter-rater reliability.The alpha coefficient of CAPS total score was above 0.9,three subscale alpha coefficients were above 0.75(n=139),showing that the Chinese version of CAPS had acceptable homogeneity in the overall level and subscale level.Kappa test of diagnostic data of CAPS and PTSD module of SCID showed that Kappa value reached 0.75(n=35),which meant in the total score and subscale scores these two measurements were significantly associated and CAPS had good criterion-related validity.Conclusion:Chinese version of CAPS was a reliable and effective tool of PTSD assessment.

post-traumatic stress disorders;clinician administered PTSD scale;psychometric properties

R741;R749

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.04.007

1.武汉忠德心理医院门诊部武汉430010 2.华中科技大学同济医学院附属精神卫生中心武汉市心理医院武汉430013

国家科技支撑计划项目（No.2009BAI77 B07)）

2014-04-01

施琪嘉qjshi-psy@163.com