鸡尾酒疗法对全膝关节置换术后疼痛及关节功能的影响

陈坚锋， 王鼎， 冯宗权

（佛山市中医院 骨九科， 广东 佛山528000）

随着人口老龄化速度的加快， 膝关节骨性关节炎患者越来越多。 骨性关节炎晚期、 类风湿性关节炎、 创伤性关节炎等均可导致关节严重疼痛， 甚至关节僵硬、 强直， 丧失关节功能，此时人工全膝关节置换术 （total knee arthroplasty， TKA） 是最好的治疗选择［1］。 虽然TKA 可以明显改善膝关节功能， 但手术创伤较大， 患者术后均会发生不同程度的严重影响患肢康复的疼痛［2］。 目前， 围手术期镇痛已成为关节骨科医生和麻醉科医生共同关注的焦点［1,3］。 TKA 围手术期镇痛方法有多种， 其中鸡尾酒疗法的镇痛效果研究较多， 疗效确切［4］。 本研究探讨鸡尾酒疗法对TKA 术后疼痛及关节功能的影响， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料选取2018 年8 月至2019 年12 月佛山市中医院骨九科收治的首次行单侧TKA 患者70 例， 所有患者均确诊为骨关节炎。 临床表现为膝关节疼痛、 行走困难， 排除膝关节僵直、 屈曲受限患者， 排除有精神及神经类疾病者， 排除肝肾功能不全者， 排除对麻醉、 精神药物过敏者。 采用随机数字表法将入选患者分为两组各35 例。 观察组男8 例， 女27 例； 平均年龄 （65.11 ± 5.635） 岁， 平均病程 （6.029 ± 1.706） 年； 右侧置换17 例， 左侧置换18 例； VAS 评分 （6.629 ± 1.060） 分，术前膝关节活动度 （106.6 ± 9.137） °。 对照组男10 例， 女25例； 平均年龄 （65.03 ± 8.847） 岁， 平均病程 （5.886 ± 1.676）年； 右侧置换15例，左侧置 换20 例； VAS 评分 （6.686 ±0.993） 分， 术前膝关节活动度 （106.5 ± 8.165） °。 两组的基本资料比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 方法所有患者均采用椎管内麻醉， 手术均由同一位主刀医生完成， 使用相同假体， 均采用膝关节正中髌旁内侧切口，后交叉韧带替代型假体使用抗生素骨水泥固定， 未行髌骨表面置换， 髌骨周围用电刀去神经化处理。 观察组术中在膝关节周围注入 “鸡尾酒” 配方药物50 mL （芬太尼0.1 mg、 肾上腺素0.5 mg、 复方倍他米松1 mL、 左布比卡因150 mg、 庆大霉素8万U、 氨甲环酸0.2 g， 用生理盐水稀释至50 mL）。 置入假体前， 取鸡尾酒注射液20 mL 注射于膝关节后关节囊和后内侧、后外侧软组织， 注意避开腘窝血管和腓总神经； 假体装配后等待骨水泥凝固时， 将剩余鸡尾酒注射液注入股四头肌伸肌装置、 滑膜、 鹅足滑囊、 骨膜及侧副韧带周围。 对照组术中按照观察组方式注入等量生理盐水。 术后予对症治疗， 指导患者下床活动和康复锻炼， 随访7 d。

1.3 观察指标①术后疼痛程度采用视觉模拟量表 （visual analogue scale， VAS）［5］进行评价， 满分10 分： 0 分为无疼痛，1 ～3 分为轻度疼痛， 4 ～7 分为中度疼痛， 8 ～10 分为重度疼痛。 记录患者术后6、 12、 18、 24、 30、 36、 42、 48、 72 h 的VAS 评分。 ②记录患者术后第1、 2、 3、 5、 7 d 的膝关节活动度。 ③观察患者的切口愈合情况以及恶心、 呕吐、 头晕、 皮肤瘀斑、 皮肤瘙痒、 排尿困难、 低血压、 呼吸抑制等不良反应。

1.4 统计学分析应用SPSS 20.0 统计软件处理数据， 计量资料以±s 表示， 采用t 检验， 计数资料采用χ2检验。 P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的术后疼痛程度比较观察组患者术后18、 30、 36、42、 48 h 的VAS 评分均显著低于对照组 （P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者的术后疼痛评分比较 （±s， 分）

表1 两组患者的术后疼痛评分比较 （±s， 分）

时间 观察组 （n=35） 对照组 （n=35）t 值 P 值术后6h 1.171±0.8570 1.151±0.7450 0.104 0.917术后12h 2.914±1.0400 3.200±1.0790 1.129 0.263术后18h 4.057±0.9056 4.571±1.0920 2.143 0.036术后24h 3.857±0.9120 4.000±0.8044 0.696 0.489术后30h 3.657±0.8023 4.057±0.7648 2.135 0.036术后36h 2.743±0.7800 3.400±0.6508 3.826 0.000术后42h 2.457±1.0670 3.114±0.5298 3.263 0.002术后48h 2.371±0.9420 2.914±0.6122 2.859 0.006术后72h 2.600±0.8471 2.657±0.7648 0.296 0.769

2.2 两组的术后膝关节活动度比较观察组患者术后第2、 3、5、 7 d 的膝关节活动度显著大于对照组 （P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者的术后膝关节活动度比较 （±s， °）

表2 两组患者的术后膝关节活动度比较 （±s， °）

时间 观察组 （n=35） 对照组 （n=35）t 值 P 值术后第1d 23.09±1.853 23.00±1.925 0.199 0.843术后第2d 41.57±3.109 38.00±2.100 5.629 0.000术后第3d 67.60±2.278 60.57±3.467 10.026 0.000术后第5d 82.34±3.804 70.43±3.246 14.090 0.000术后第7d 94.71±3.383 79.37±3.246 19.357 0.000

2.3 两组的术后不良反应比较两组患者切口均愈合良好， 无术口软组织坏死并发症。 观察组患者发生术后恶心、 呕吐3例， 排尿困难1 例， 不良反应发生率为11.43% （4／35）； 对照组患者术后发生恶心、 呕吐4 例， 术口周围皮下瘀斑4 例， 不良反应发生率为22.86% （8／35）。 两组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义 （χ2= 1.609， P = 0.205）。

3 讨论

目前， 骨性关节炎是老年人常见的骨科疾病， 有报道［5］显示， 60 岁以上人群的骨性关节炎发生率高于50%。 骨性关节炎的主要症状为关节疼痛、 行走困难， 严重影响患者的生活质量， 而膝关节置换手术是治疗此类疾病最有效的方式。 膝关节置换是骨科大手术， 手术创伤较大， 手术引起的关节疼痛是关节外科医生关注的焦点。 随着无痛病房观念的普及， 外科医生将越来越多的精力放在术后镇痛上。 只有在改善关节功能的同时， 控制好术后关节疼痛， 才能真正让患者满意。 研究［6］表明， 持续硬膜外麻醉 （CSE） 或神经阻滞可以为患者提供良好的镇痛效果， 但具有一些副作用， 如肌肉无力或血肿形成， 从而导致患者康复锻炼时间延迟以及静脉血栓栓塞风险增加。

自2003 年Bianconi 首次报道鸡尾酒疗法以来， 大量关节外科医生将局部麻醉药、 肾上腺素、 糖皮质激素、 非甾体抗炎药等药物按一定比例混合后形成类似 “鸡尾酒” 的注射液应用到全膝关节置换术中， 获得了很好的镇痛效果。 和传统镇痛方法如口服阿片类药物、 静脉镇痛泵、 硬膜外自控镇痛、 神经阻滞相比， “鸡尾酒” 疗法操作简单易行、 感染风险低、 镇痛效果确切， 而且没有呼吸抑制、 尿潴留、 神经损伤等并发症［7］。“鸡尾酒” 配方中加入类固醇可有效抑制局部炎症级联反应，从而降低疼痛程度。 鸡尾酒混合物导致局部血管收缩， 延长类固醇的局部停留时间， 从而延长类固醇抗炎作用的时间［8］。 本研究中， 尽管术后6、 12 和24 h 两组的VAS 评分无统计学差异， 但观察组患者术后18、 30、 36、 42、 48 h 的VAS 评分均显著低于对照组 （P＜0.05）； 观察组患者术后第2、 3、 5、 7 d的膝关节活动度均显著大于对照组 （P＜0.05）。 表明TKA 术中于关节周围软组织内注射 “鸡尾酒”， 可更有效地缓解患者术后急性疼痛， 改善膝关节功能。

综上所述， 鸡尾酒疗法操作简单、 安全、 有效， 能明显减轻全膝关节置换术患者术后关节疼痛， 改善关节活动度， 利于患者术后早期功能康复训练和功能重建。