野战条件下多发伤动物模型损伤控制外科救治效果分析及卫勤手术力量优化的思考

陈志达，吴佳佳，卫 勃，任昊远，郗洪庆

1 解放军总医院第一医学中心 普通外科医学部 腹部创伤外科，北京 100853；2 解放军总医院第一医学中心 卫勤部，北京 100853；3 解放军总医院卫勤训练中心 研究室，北京 100853

腹部创伤是指各种物理、化学和生物的外源性致伤因素作用于机体，导致腹壁和(或)腹腔内部组织器官结构完整性受损以及同时或相继出现的一系列功能障碍。腹部战创伤是战场环境下常见损伤类型，占全身各部位损伤的5% ～ 8%，次于四肢伤、颅脑伤和胸部伤[1-2]。腹部创伤伤情严重复杂，救治难度大、死亡率高，是减员和战斗力下降的主要原因之一[3]。野外环境下机动卫勤力量对战创伤伤员救治策略、救治技术和救治方法是目前研究的重点，而外科手术是救治过程中最关键的一个环节[4]。本研究通过野战医疗所在演训基地开展演练实操，建立多发伤动物模型，模拟战场救护环境进行伤员救治流程，为进一步探索机动卫勤力量在野外环境下救治效果、优化转送救治流程提供客观参考依据。

材料与方法

1 实验动物 选取清洁级的健康成年绵羊2只，雄性、雌性各1只，体质量为40 kg，购自北京富豪实验动物养殖中心。实验动物于术前禁食24 h，术前禁水8 h。

2 麻醉方式 麻醉药物为盐酸赛拉嗪注射液(陆眠宁，兽药字070011777)，经肌内注射后全身麻醉，剂量为0.1 mg/kg。10 min后麻醉起效，前接实验动物至伤情分类分选模块转送手术组进行腹部创伤模型建立，全程面罩氧气辅助呼吸，术中根据动物情况追加麻醉药物。

3 模型一：腹部闭合性撞击伤伴上肢擦伤动物模型的建立 全麻成功后的实验动物绵羊以仰卧位放置于动物手术台(架)，使用棉质约束带将四肢分别固定在动物手术台(架)的四个边角。模拟腹部暴力撞击损伤过程，并对实验动物绵羊的左前肢中部进行创伤性摩擦。至此，完成腹部闭合性撞击伤伴上肢擦伤动物模型的制作。

4 模型二：多发伤动物模型的建立 本模型主要针对战创伤常见损伤部分伤情，包括颅脑、胸部、腹部和四肢，具体损伤类型为腹部刀刺伤、开放性气胸、颅脑撞击伤、四肢开放伤。模型制作方法：麻醉方法和手术台固定方式同腹部闭合性撞击伤损伤模型。1)腹部：术者手持手术刀，沿垂直和斜行方向分别刺入实验动物绵羊的右上腹和左上腹部位，刺入深度没过手术刀柄约14 cm，刺伤后将手术刀沿原刺入路径取出。术者再手持装载11#刀片的手术刀，自脐上约5 cm处，纵向切开腹壁，切口长约15 cm，腹部肠管等内容物经切口涌出。2)胸部：术者手持手术刀，沿垂直方向刺入实验动物绵羊的左侧胸部，刺入深度没过手术刀柄约10 cm，刺伤后将手术刀沿原刺入路径取出。3)颅脑：模拟颅顶部位暴力撞击损伤过程。4)四肢：手术刀纵行切开左后肢跖长伸肌，刀口长约7 cm，表面覆盖沙土混合物。

5 极端条件手术环境营造 在第2例实验动物手术救治过程中，模拟战场环节下突发停电事件，关闭手术方舱环境灯光和无影灯光，术者和台上器械护士佩戴头灯；暂时中断呼吸机工作，改用手持气囊辅助实验动物麻醉后呼吸。

6 观察指标 1)两只实验动物绵羊的紧急救治过程、手术时间、术中及术后生命体征、术后3 d存活情况。2)多发伤动物模型术后电解质和血气分析结果。

结 果

1 动物模型建立和救治概况 两只实验动物绵羊顺利完成目标损伤模型的建立，并在手术方舱完成紧急救治性手术，其中第2例多发伤动物模型救治在极端条件手术环境下完成。实验动物术中和术后生命体征稳定，术后均存活，根据病情需要，继续转入重伤救治组监测生命体征并进行康复恢复治疗。

2 腹部闭合性撞击伤伴上肢擦伤模型手术救治情况 伤情诊断：胃壁破裂穿孔，左上肢擦伤。探查和处理如下。1)腹部：取上腹部正中纵行切口长约20 cm，逐层进入腹腔。见腹腔内有中等量血性液体，伴血凝块，量约300 mL，混合部分淡绿色消化道内容物。使用负压吸引器将血性液体和消化道内容物吸出后对腹腔内脏器全面探查，依次探查肝、脾、胃、空肠、结肠、盲肠，探查发现胃壁表面钝性不规则裂孔，伤口最长径约3 cm，伴有浆肌层活动性出血。腹部其他脏器和组织未见异常。将胃壁裂口全层间断缝合修补，并浆肌层包埋加固。使用大量0.9%氯化钠注射液冲洗腹腔，直至冲洗液清亮无浑浊，经切口旁放置腹腔引流管于皮肤固定，逐层关闭腹壁覆盖敷料纱布。2)前肢：左前肢中部见皮肤软组织损伤，部分肌肉外露，伴少量血性渗出，无肢体畸形、异常活动和骨质暴露。应用剪毛法紧贴皮肤表面去除伤口覆盖被毛，范围大于伤口约5 cm。顺序使用0.9%氯化钠注射液-3%过氧化氢溶液-0.9%氯化钠注射液进行伤口清洗，夹持小纱布蘸干冲洗液，取出伤口异物，去除无活力组织后行间断缝合，伤口局部覆盖敷料纱布。见图1。

3 多发伤模型手术救治情况 伤情诊断：多发伤；腹部开放性损伤(胃壁裂孔、肝破裂)；创伤性气胸、颅脑撞击伤、左下肢软组织开放伤。探查和处理如下。1)腹部：沿原模型损伤切口向上向下分别延伸5 cm，逐层进入腹腔。依次探查肝、脾、胃、空肠、结肠、盲肠，经探查后发现腹腔大量积血，主要位于肝下和膈下，伴有血凝块形成。肝表面多处不规则破裂伤，伤口最深约4 cm。胃壁可见锐性破裂孔伴大量活动性出血，破孔直径约4 cm。胃破裂孔行损伤控制性缝合闭合，肝破裂纱布填塞止血，补片辅助腹腔临时关闭术。2)胸部：实验动物绵羊呈张口式浅快呼吸，并伴有鼻翼翕动，左侧胸壁可见开放性伤口，听诊左侧胸腔呼吸音减低，并可闻及气体随实验动物绵羊呼吸动作进出伤口的摩擦音。立即进行左侧胸腔探查，胸腔未见明显积血积液，左侧肺叶完整无明显破损，向肺门回缩外侧缘呈弧形，纵隔稍偏向对侧胸腔。使用0.9%氯化钠注射液冲洗胸腔，对穿刺伤口进行清创处理并紧密缝合胸壁肌肉，放置胸腔闭式引流管。3)颅脑：切开头皮和皮下，暴露颅骨，电钻钻孔二枚，分离颅骨与硬脑膜粘连，线锯铣开游离骨瓣，见硬膜张力高，尖刀切开硬脑膜，脑膜剪放射性剪开硬脑膜，见部分脑组织挫伤坏死，张力较高，呈暗红色。将坏死的部分脑组织进行清除，完成去骨瓣减压术。4)后肢：左后肢可见皮肤和软组织锐性损伤，肌肉外翻混有泥土混合物，伴少量血性渗出，无肢体畸形、异常活动和骨质暴露。顺序使用0.9%氯化钠注射液-3%过氧化氢溶液-0.9%氯化钠注射液进行伤口清洗，取出伤口异物，去除无活力组织后行间断缝合修复。见图2。

4 手术时间 手术时间以创伤动物模型建立后开始紧急救治为起点，手术结束为终点。腹部闭合性撞击伤伴上肢擦伤动物模型手术时间为34 min，多发伤动物模型在极端条件下手术时间为58 min。见图3。

图 1 腹部闭合性撞击伤伴上肢擦伤动物模型救治情况

图 2 腹部开放性刀刺伤伴多发伤动物模型救治情况

图 3 极端条件手术环境。关闭手术方舱环境灯光和无影灯光，术者和台上器械护士佩戴头灯完成手术

5 术后存活情况 术后重伤救治组给予2只绵羊补液支持治疗，继续圈养3 d，术后30 min顺利清醒，术后6 h给予树叶青菜进食、清水喂养，自主活动能力与手术前并无明显差异。3 d后生命体征和自主活动进食情况良好。

6 血清电解质及血气分析结果 多发伤模型实验动物术后转送重伤救治组，即刻对实验动物进行静脉和动脉采血，血清电解质和血气分析指标稳定无异常波动。本次检测使用临床检验试剂盒，指标单位和参考区间采用正常人数值。见表1、表2。

表 1 实验动物绵羊术后首次血清电解质和动脉血气分析结果

表 2 实验动物绵羊术后第3天血清电解质和动脉血气分析结果

讨 论

因为缺少有效护具保护，腹部是现代战争常见损伤部位，在全身部位损伤中占有很高比例，腹部创伤伤情复杂、救治难度大、死亡率高。进入21世纪以后，随着战争形态转变，腹部创伤比例进一步升高。美军伤情分析显示，在2003年伊拉克战争(第二次海湾战争)中，腹部战创伤占整体创伤比例为10% ～ 20%[5]。现代战场环境下，武器装备具有精确制导、杀伤范围广、摧毁力强等突出特点，损伤部位并非孤立于腹部或胸部单一部位，而是常以多发伤或复合伤的形式存在，累积身体多个部位或体腔。因此，重视腹部战创伤、尤其是多发伤的卫勤救护具有十分重要的战略意义。

和平时期缺少真正的战创伤伤员，为了提高野外救治能力，只能从动物模型模拟训练入手。由于战场环境复杂，致伤因素具有多样性，因此设计腹部创伤动物模型需要具备以下特征：拟合战场伤情特点，建立方法明确可重复，成本经济可操作[6]。根据不同的伤情模型特征，目前常选用的实验动物包括大鼠、犬、家兔、小型猪、绵羊等[7]。针对腹部刀刺损伤和开放损伤的目标需求，本研究选取了绵羊作为实验动物，其优点在于腹部体表面积大且暴露效果好，腹腔消化系统脏器解剖分布类似人类，致伤部位准确可重复性佳，麻醉方法简易可操作强，这便于动物模型的建立、紧急救治和术后观察。

有学者将腹部创伤救治分为3个时期，伤后第1个小时为黄金时期，第2个小时为白银时期，第3个小时为死亡时期[8]。对于机动手术模块而言，增强“时效救治”和“损伤控制”意识更是尤为重要。受益于损伤控制理念的合理应用，美军腹部损伤死亡率从20世纪第一次海湾战争和越南战争的24%，降至21世纪伊拉克战争(第二次海湾战争)和阿富汗战争的10%[9-11]。因此，能否在最短的时间内评估伤员病情，并在保证基本生命体征的基础上去除致命因素(出血和感染)，将伤员转送至后方医院，是提高存活率的关键。本研究中，紧急救治过程始终贯彻时效救治理念，对于肝出血采用快速纱布填塞止血处理，胃肠破裂直接采用缝扎，颅脑损伤采用去骨瓣减压，并放置胸腔闭式引流，以最短的时间稳定动物模型绵羊的生命体征，为后续治疗争取了时间。在多发伤动物模型中，就地取材采用3 L 0.9%氯化钠注射液包装袋作为补片辅助暂时关闭腹腔，既可防止腹腔开放导致的肠管坏死和感染性休克，也可防止腹腔高压引起的腹腔间隙综合征。

尽管本次研究成功完成了腹部创伤模型制作和救治，野战医疗所(队)多功能模块之间衔接配合顺畅，但在演练过程中也暴露出机动手术模块存在的诸多不足。1)外科医师人员数量少，需增加手术组外科医师编制数目。本次演练中，手术组编制由18名成员组成，包含8名外科医师、7名护理人员、3名麻醉医师。其中1名经验丰富的外科医师兼任组长，负责手术伤员分类和手术方案指导。按照演训要求同时展开4张手术台和2张预备台分台流水作业，具备24 h内完成80台次的连续工作能力[12]。但以目前的外科医师数目配置不具备同时开展4台手术的水平，即便是昼夜不停，也只能勉强完成80台手术的目标，其中还包括简单清创缝合手术。对于手术人员，体力储备和精神压力都是巨大的挑战，如在高原等特定条件下，更是无法实现这一目标。2)外科医师等比配置不够科学，需调整专科医师比例使之趋向合理。本次演训中，外科医师分别来自普通外科、骨科、神经外科、胸心外科，数量比例为2:2:2:2，虽然从专科角度兼顾了各创伤病种部位，但这种机械式的等比配比，没有从战场致伤特点和损伤部位概率考虑问题，容易导致高损伤部位的专科人员短缺，延误伤员及时救治。所以我们建议在未来的演训中，普通外科、骨科、神经外科、胸心外科外科医师数量比例调整为3:2:2:1。3)器械耗材库存量小，需增加手术器械包数量补给。由于基地化轮训并没有进行确定性、满负荷的物资消耗，同时考虑到经费问题，所以在器械包、耗材等库存补给方面呈现紧缺现象，不能真实模拟每台次伤员流通和更换器械包的情况。4)手术器械款式陈旧，与临床手术常用器械类型不一致且缺乏保养，甚至不能实现常规手术操作，亟须更新手术器械内容。5)去帐篷的手术方舱集群化。手术组配备2台机动手术车(各含手术舱1个、手术台2个)、1顶术前准备帐篷和2顶通道连接帐篷。虽然术前准备帐篷、通道连接帐篷和手术舱已经实现一体化连接，有一定的稳定性，但我们发现术前准备帐篷和连接帐篷的安装固定需要消耗很多的时间和人力，而且不易拆卸、机动性差，也达不到手术要求和无菌条件，因此手术组去医疗帐篷、实现全手术方舱集群化是未来机动手术力量的发展方向[13-15]。6)手术方舱使用时间过长，亟须升级换代。服役的手术方舱大多已超过10年，无论是外观设计还是内部构造布局亟须改进更新。为避免目前设备、器械摆放杂乱甚至无处放置的情况，应为壁柜、管路、置物架等进行一体化设计，增加手术方舱有效使用空间。改善灯光设备和层流净化及伤员进出手术方舱的搬运系统，进而改善手术环境，提高救治水平。

综上所述，合理的手术组配备决定了救治质量和伤员通过效率，不断优化手术组成员组成和硬件配备供应是提高卫勤救治能力的有力措施。基于极端困难条件下战争卫勤准备，本次动物模型救治成功得益于前期详细设计规划，是一次有准备的紧急救治。真实战场环境下，危重伤员比例高、客观条件极端困难，能否依然顺利完成救治是值得我们深思的问题[16-17]。我军实战化演练已经取得了重大进步，但我们也应清醒地看到，与外军相比，我军仍处于现代卫勤建设的初级阶段，针对伤情较重的腹部战创伤的救治力量相对薄弱，需进一步优化医疗资源配备或指挥组织协调[18-21]。只有我们将卫勤医疗资源更为优化配置，及时更新战备需求，才能不断提高腹部战创伤病员的存活率。