肝移植术后围术期肺部鲍曼不动杆菌感染的相关危险因素分析

吴天鸣，吕少诚，贺 强，郎 韧，李立新，樊 华，李先亮首都医科大学附属北京朝阳医院 肝胆外科，北京 100020

鲍曼不动杆菌是目前最常见的院内感染病原菌之一，属于条件致病菌，正常人群不易感，而抵抗力低下者可发生呼吸系统、泌尿系统、手术部位等多个器官脏器的感染[1-2]。由于院内抗生素的广泛使用，鲍曼不动杆菌的感染发生率和对抗生素的耐药率逐年增加，国内外文献报道其对头孢菌素类抗生素的耐药率已达60% ～ 90%，对氨基糖苷类抗生素的耐药率已达95%以上[3]。肝移植患者在围术期内抵抗力低下，加之重症监护室的长时程治疗和免疫抑制药物的应用，术后鲍曼不动杆菌感染的发生率远远超过普通患者[4]。鲍曼不动杆菌尤其容易引起此类患者肺部感染，是导致患者围术期死亡重要原因之一。因此本文通过对我院343例行同种异体肝移植术患者的临床资料进行回顾性分析，探讨术后肺部鲍曼不动杆菌感染的相关危险因素。

资料和方法

1 资料 选择我院2011年1月- 2017年12月肝胆外科收治的连续343例行同种异体肝移植术的患者。病因主要包括肝恶性肿瘤151例和肝良性疾病192例(各种原因引起肝功能衰竭124例，肝硬化50例，其他18例)。所有患者均符合肝移植手术适应证，并通过伦理委员会审批；除外各种原因所致的术中死亡患者。

2 分组和诊断标准 根据患者围术期是否发生肺部鲍曼不动杆菌感染将患者分为感染组和对照组。肺部鲍曼不动杆菌感染的确诊以痰培养鲍曼不动杆菌结果阳性为准，鲍曼不动杆菌感染的病原学留取和诊断标准参照2012版《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》[5]。

3 危险因素分析 收集两组患者术前一般状况(性别、年龄、病因、糖尿病、腹水、白细胞计数、中性粒细胞比例、血清白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、肌酐、血氨、MELD评分、Child分级)，术中情况(手术时间、出血量、是否输血)，术后情况(呼吸机使用时间、重症监护室住院时间)共20项临床资料，进行肺部鲍曼不动杆菌感染的相关危险因素分析。

4 统计学处理 应用SPSS14.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以±s表示，非正态分布数据以中位数(四分位间距)表示；符合正态分布的计量资料采用t检验，不符合正态分布采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。对单因素分析中有统计学意义的因素再进行Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 围术期情况 本组343例行同种异体肝移植术患者中，术后发生感染相关并发症101例，术后总体感染发生率为29.4%(101/343)。围术期22例死亡(肺部感染8例，腹腔感染5例，循环衰竭4例，肾功能衰竭2例，腹腔出血2例，心梗1例)，围术期总体死亡率为6.4%(22/343)。

2 肺部鲍曼不动杆菌的感染情况 本组发生肺部鲍曼不动杆菌感染27例，发生率为7.9%(27/343)，占所有感染患者的26.7%(27/101)。27例感染组患者，围术期死亡5例，占围术期死亡患者的22.7%(5/22)。

3 肺部鲍曼不动杆菌感染的单因素分析 将是否发生肺部鲍曼不动杆菌感染作为因变量，患者的性别、年龄、病因、糖尿病、腹水、白细胞计数、中性粒细胞比例、血清白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、肌酐、血氨、MELD评分、Child分级、手术时间、出血量、是否输血、呼吸机使用时间、重症监护室住院时间作为自变量进行单因素分析。由表1可以看出，患者的术前白细胞计数、中性粒细胞比例、血氨、MELD评分、Child分级、呼吸机使用时间和重症监护室住院时间是术后肺部鲍曼不动杆菌感染的可能危险因素。

4 肺部鲍曼不动杆菌感染的多因素分析 对患者的白细胞计数、中性粒细胞比例、血氨、MELD评分、Child分级、呼吸机使用时间、重症监护室住院时间这7项可能引起肺部鲍曼不动杆菌感染的危险因素进行Logistic回归分析。由表2可以看出，患者的术前中性粒细胞比例、呼吸机使用时间和重症监护室住院时间是患者肝移植术后肺部鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素，患者的术前中性粒细胞比例越高、术后呼吸机使用时间越长、重症监护室住院时间越长，越容易发生肺部鲍曼不动杆菌感染。

表1 肝移植术后肺部鲍曼不动杆菌感染的单因素分析Tab. 1 Univariate analysis of risk factors of pulmonaryinfection with Acinetobacter baumanii after liver transplantation

表2 肝移植术后肺部鲍曼不动杆菌感染的多因素分析Tab. 2 Multivariate analysis of risk factors of pulmonary infection with Acinetobacter baumanii after liver transplantation

讨 论

在临床工作中，随着广谱抗生素治疗需要的增加和不规范使用，鲍曼不动杆菌作为条件致病菌感染的检出率也在逐年增加[6]。由于肝移植患者自身的特殊性，其术后感染的总体发生率可高达35% ～60%[7]，而其中肺部鲍曼不动杆菌感染占20% ～40%。陈国勇等[8]报道85例肝移植患者中，术后肺部鲍曼不动杆菌感染的发生率为15%。本组肝移植患者术后总体感染发生率为29.4%，肺部鲍曼不动杆菌感染发生率为7.9%。

对于肝移植患者而言，术后发生肺部鲍曼不动杆菌感染具有多种独立危险因素[9-11]：重症监护室长时程治疗、术后免疫力低下、术后呼吸机辅助通气、长时程抗菌治疗、长时程多种导管留置等。本研究分析表明患者的术前中性粒细胞比例、呼吸机使用时间和重症监护室住院时间是患者肝移植术后肺部鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素。由于部分肝移植患者术前已是肝功能衰竭状态，胸腔积液、腹水、黄疸等原因导致患者术前已存在感染征象，抵抗力低下，表现为术前白细胞和中性粒细胞比例升高、发热等现象[12]。因此术前中性粒细胞比例升高患者，术后发生机会性感染的概率明显升高，本研究也表明其是肺部鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素。

呼吸机在全麻及术后恢复使用过程中，患者气道完全开放，细菌极易入侵，加上气管插管本身对气道黏膜的破坏使呼吸系统的防御功能受损，因此呼吸机使用时间越长，肺部感染的发生率越高[13]。研究表明，呼吸机使用时间超过5 d时肺部感染发生率高达40% ～ 52%，且以多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染为主，其病死率高达40% ～ 76%[14]。鲍曼不动杆菌在病原菌中隶属于革兰染色阴性的不动杆菌属，能耐受高温、低温、强酸、强碱等多种极端条件，且对目前大多数消毒剂耐受，因而在普通医院环境中能长期存活，在重症监护室条件下也能大量存活且具有多重耐药性[15-16]。重症监护室本身的病原微生物环境问题会进一步增加肺部鲍曼不动杆菌感染的发生率。由此可见肝移植患者术后在恢复自主呼吸、循环稳定的前提下应尽早拔除气管插管并转出重症监护病房，以降低肺部鲍曼不动杆菌感染的发生率。本研究也表明呼吸机使用时间和重症监护室住院时间是肺部鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素。

综上所述，肺部鲍曼不动杆菌感染是肝移植术后常见并发症之一[17-18]。患者的术前中性粒细胞比例、呼吸机使用时间和重症监护室住院时间是术后肺部鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素。

1 Sato A， Kaido T， Iida T， et al. Bundled strategies against infection after liver transplantation： Lessons from multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa［J］. Liver Transpl， 2016， 22（4）： 436-445.

2 周华， 俞云松， 周建英. 多重耐药鲍曼不动杆菌感染治疗进展［J］. 中华内科杂志， 2015， 54（7）：644-647.

3 Senok A， Garaween G， Raji A， et al. Genetic relatedness of clinical and environmental Acinetobacter baumanii isolates from an intensive care unit outbreak［J］. J Infect Dev Ctries， 2015， 9（6）： 665-669.

4 李明霞， 彭贵主， 王忍，等. 肝移植术后感染研究进展［J］. 中华肝胆外科杂志， 2015， 21（7）：494-497.

5 陈佰义， 何礼贤， 胡必杰， 等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识［J］. 中华医学杂志， 2012， 92（2）： 76-85.

6 赵忺， 刘长庭. 鲍曼不动杆菌的耐药机制研究进展［J］. 解放军医学院学报， 2017， 38（5）： 490-492.

7 Kim SI. Bacterial infection after liver transplantation［J］. World J Gastroenterol， 2014， 20（20）： 6211-6220.

8 陈国勇， 魏思东， 王冰， 等. 肝移植术后肺部鲍曼不动杆菌感染13 例临床分析［J］. 器官移植， 2012， 3（3）： 151-154.

9 丁毅伟， 郝秀红， 李艳君， 等. 我院耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌临床分布及耐药分析［J］. 解放军医学院学报，2016， 37（10）： 1079-1081.

10 贾宁， 于季红， 谢丽君， 等. 我院ICU环境多重耐药鲍曼不动杆菌基因多样性检测［J］. 解放军医学院学报， 2015， 36（8）：832-835.

11 Rynga D， Shariff M， Deb M. Multi-locus sequence types of Acinetobacter baumanii clinical isolates from India［J］. J Infect Dev Ctries， 2013， 7（4）： 358-360.

12 Alexandropoulos P， Georgiou S， Chantziara V， et al. Use of daptomycin and vancomycin in blood stream infections with pdr acinetobacter baumanii［J］. Intensive Care Medicine Experimental，2015， 3（1）： A407.

13 胡付品， 朱德妹， 汪复， 等. 2013年中国CHINET细菌耐药性监测［J］. 中国感染与化疗杂志， 2014， 14（5）： 365-374.

14 Sader HS， Farrell DJ， Flamm RK， et al. Antimicrobial susceptibility of Gram-negative organisms isolated from patients hospitalized in intensive care units in United States and European hospitals （2009-2011）［J］. Diagn Microbiol Infect Dis， 2014， 78（4）： 443-448.

15 陈宏斌， 赵春江， 王辉，等. 2011年中国13家教学医院院内感染常见病原菌耐药性分析［J］. 中华内科杂志， 2013， 52（3）：203-212.

16 李瑞东， 董家勇， 殷浩， 等. 肝移植后泛耐药鲍曼不动杆菌感染者的细胞免疫功能监测和免疫抑制方案调整［J］. 中华器官移植杂志， 2011， 32（6）： 347-350.

17 Kumar A， Randhawa VS， Nirupam N， et al. Risk factors for carbapenem-resistant Acinetobacter baumanii blood stream infections in a neonatal intensive care unit， Delhi， India［J］. J Infect Dev Ctries， 2014， 8（8）： 1049-1054.

18 Kim R， Joung D， Lee S， et al. Cytomegalovirus Infection under a Hybrid Strategy in Pediatric Liver Transplantation： A Single-Center Experience［J］. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr， 2017， 20（3）：178-185.