海南部分地区百岁老人衰弱现状及影响因素分析

张治香，侯惠如

解放军医学院，北京 100853

衰弱被认为是一种由多因素引起机体脆弱性增加、内在平衡维持能力下降、机体储备和抵御能力减退的重要老年综合征，不仅增加了老年人对跌倒、入院、抑郁、残疾和死亡等不良健康结局的易感性，还降低了老年人的生活质量[1]。随着全球老龄化加剧，衰老与长寿相关问题的探讨成为研究热点，各地研究人员纷纷对老年人进行衰弱筛查，发现衰弱流行率最高可达59.1%[2]。由于百岁老人这一特殊群体数量稀少且地域分布具有局限性，极少被纳入为研究对象，其衰弱现状及影响因素尚不明确。海南省各市(县)民政厅及老龄委提供的资料显示海南岛共有近2 000名百岁老人，中国人民解放军总医院海南分院医护人员组成的义诊团对海南部分地区百岁老人的衰弱现状进行了调查，现将结果报道如下。

对象和方法

1 研究对象 2016年5 - 12月，便利抽取澄迈、儋州、定安、海口、临高、白沙、昌江和屯昌等地区的480名百岁老人为研究对象。纳入标准：年龄≥100岁(出生日期参考身份证号码)，本地常住居民，知情同意；排除标准：因生命末期、病重或严重的认知障碍不能配合完成问卷调查和身体评估。

2 调查问卷 采用自行设计的问卷调查表搜集百岁老人的人口社会学资料和一般健康状况资料。人口社会学资料包括年龄、性别、民族、文化程度、婚姻状况、居住情形、家庭人均月收入和烟酒习惯等；一般健康状况资料包括体质量指数(body mass index，BMI)、慢性疾病(包括高血压、糖尿病、冠心病、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、恶性肿瘤、脑卒中、肝硬化和消化性溃疡等)、长期用药、大小便控制能力、睡眠质量、视力、听力、疼痛、营养状况(采用简易营养评价精法)和日常活动能力(activity of daily life，ADL。采用Barthel指数量表评估)。

3 衰弱量表(Fail Scale) 衰弱量表于2008年由国际营养、健康和老年工作组的专家团提出，包括5项条目：疲乏感(大部分时间或所有时间为阳性)；耐力减退(独立上下10级台阶或1层楼的能力受限为阳性)；行动力减退(独立行走100 m的能力受限为阳性)；疾病(同时患有5种以上慢性疾病为阳性)；体质量下降(最近1年内体质量下降超过5%为阳性)。判断标准：无阳性条目为健康，1 ～2项阳性条目为衰弱前期，3项以上阳性条目为衰弱[3]。该量表具有评估方便和耗时短的优点，适用于大量老年衰弱人群的筛查。

4 调查方法 根据各市(县)派出所提供的百岁老人通讯录，在各地老龄办的协助下对符合纳入标准的百岁老人进行入户调查。由接受过统一培训的调查员协助百岁老人完成问卷填写和身体测量，不具备读写能力者由调查员口述问题并如实填写答案。总共发放问卷480份，回收问卷452份，回收率94.17%。有效问卷446份，有效回收率92.92%。

5 质量控制 从解放军总医院海南分院选取精通海南地方方言、工作时间超过1年且与患者沟通良好的护士10名，统一培训问卷填写方法。问卷填毕，当场检查有无错填或漏填，及时补充和更正。每周问卷汇总后进行再次检查和编号，并采用档案盒封装，专人保管。数据录入采用Epidata，双人录入并比对，校正错误数据。

6 统计分析 使用SPSS17.0对数据进行描述和统计分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位间距表示。计数资料用构成比表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用二分类非条件Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 人口社会学资料 446名百岁老人以女性、汉族居多，配偶健在者占少数，文化水平和家庭经济水平普遍较低，绝大部分百岁老人与家人同居，吸烟、饮酒者占少数；年龄范围为100 ～ 116岁，中位年龄102(101 ～ 104)岁。见表1。

2 一般健康状况 446名百岁老人偏瘦体型者过半，BMI为 11.55 ～ 33.48 kg/m2，中位 BMI为 18.37(16.02 ～ 20.49) kg/m2，既往诊断慢性疾病种类数0 ～ 4种，中位慢病数为0(0 ～ 1)种，长期服用药物0 ～ 6种，中位服药数为0(0 ～ 1)种。本研究将多病和多药定义为2种以上，绝大部分百岁老人不存在多病共存和多重用药。少数百岁老人存在大小便失禁问题，多数百岁老人存在疼痛、睡眠质量差、视听力障碍、营养不良和活动能力差等问题。见表2。

表1 社会学特征衰弱流行率的组间比较Tab. 1 Comparison of socio demographic characteristics between two groups (n, %)

3 衰弱现况 446名百岁老人衰弱、衰弱前期流行率分别为20.63%(92例)、65.02%(290例)，阳性条目数由多到少依次为耐力减退(336例)、体质量下降(186例)、行动力减退(136例)、疲乏感(55例)、合并5种以上慢病(0例)。

4 单因素分析 年龄、性别、民族、文化程度、婚姻状况、居住情况、家庭人均月收入、吸烟、饮酒等人口社会学特征组间差异均无统计学意义，可能不是百岁老人衰弱的影响因素(表1)。多病共存、多重用药、视力障碍、听力障碍、睡眠问题、疼痛和大小便失禁等老年人常见健康问题以及体质量指数中，除视力障碍外其余变量组间差异均有统计学意义，有可能是百岁老人衰弱的影响因素。见表2。

表2 不同健康状况衰弱流行率的组间比较Tab. 2 Comparison of health characteristics between two groups (n, %)

5 多因素分析 衰弱与否作为因变量，单因素分析中P＜0.05的8个变量作为自变量，赋值见表3。Logistic回归分析结果显示营养状况差、日常生活活动能力中重度障碍、小便失禁、疼痛和睡眠质量差可能是衰弱的危险因素。见表4。

表3 Logistic回归分析变量赋值表Tab. 3 Variable assignment of logistic regression analysis

表4 回归分析模型参数估计及检验结果Tab. 4 Results of logistic regression analysis for riskfactors of frail in centenarians

讨 论

近年来，与老年人健康密切相关的衰弱问题成为关注热点，各地区研究人员纷纷对老年人衰弱现状进行调查研究。一项系统综述发现，由于地区、评估工具、研究对象纳入排除标准以及数据收集方法不同，各地社区老年人衰弱流行率分布于4.0% ～ 59.1%[2]。该综述主要纳入65岁以上老年人为研究对象，由于百岁老人稀少，研究中未有涉及。为尽可能保证可比性，本文作者重点关注了亚洲地区各项研究中较高年龄组老人的衰弱状态：韩国一项研究采用衰弱量表法评估382例65岁以上社区老人(平均年龄74.4岁，未进行年龄分组比较)，发现衰弱和衰弱前期的流行率分别为27.5%、43.2%[4]；台湾地区一项研究采用身体表型评估法对127例(占总人数5.7%)85 ～ 103岁社区老人进行筛查，衰弱和衰弱前期的检出率分别为29.1%、41.7%[5]；香港地区一项研究中43例(占总人数2.2%)85岁以上老人经衰弱指数评估法检出衰弱者占26.7%[6]；北京地区一项研究应用身体表型评估法评估192例(占总人数28.1%)80 ～97岁老人，发现衰弱和衰弱前期者分别占20.8%、56.8%[7]。本研究采用衰弱量表对海南部分地区的居家百岁老人进行入户调查，发现其衰弱流行率为20.6%，与上述研究结果相似。由于排除了病重和处于生命末期的百岁老人，实际衰弱流行率可能更高。衰弱是一个动态的过程，可以与衰弱前期相互转化，早期发现并采取相应措施对预防不良健康结局的发生尤为重要[1]。本研究显示衰弱前期的百岁老人占比高达65.0%，提示百岁老人衰弱问题应得到重视，有必要采取措施防止衰弱前期的百岁老人进入衰弱阶段。

衰弱被认为与年龄相关：65岁以上老年人流行率约为7.0%，80岁以上老年人高达20%[8]。多数研究纳入60岁或65岁以上老年人，每隔5岁或10岁划分为一组，最高年龄段为80岁或85岁以上，结果均显示衰弱流行率随年龄增长而上升[4-9]。本研究中百岁老人年龄为100 ～ 116岁，其中低于105岁者占80.37%，各组衰弱流行率均在20%左右，无明显差异。在既往研究中尚无百岁以上年龄段的划分和比较，有关年龄对百岁老人这一特殊长寿群体衰弱流行率的影响有待进一步研究和探讨。一些研究显示女性比男性更容易发生衰弱，这一现象被解释为女性绝经后雌激素降低，继发维生素D缺乏，从而影响了神经-肌肉平衡以及肌肉力量[10-11]。另外一些研究显示，不同性别的老年人衰弱流行率无明显差异[12]，与本研究结果一致。这可能是由于更年期后男性睾酮水平降低同样能够引起维生素D缺乏，进而导致肌肉质量和力量下降[13-16]。婚姻情况对衰弱的影响同样存在不确定性：一些研究发现已婚是衰弱的危险因素[17-18]，而另外一些研究发现离异是衰弱的危险因素[19-20]。本研究结果显示配偶健在的百岁老人衰弱流行率略高于鳏寡孤独者，但差异无统计学意义，可能与配偶健在者仅44人(占比不到10%)，样本量太少有关。低文化水平和低经济水平在多项研究中被报道为与衰弱相关[19-22]，可能是由于高文化水平和高经济水平的人群保健意识更强，健康促进措施落实得更好。本研究中不同文化程度和家庭人均月收入百岁老人衰弱流行率均无显著差异，可能是由于海南地区百岁老人受教育水平普遍偏低(仅36人接受过教育)，经济情况也普遍较差(家庭人均月收入不足3 000元者占92.8%)，因而没有产生差异。有些研究表明独居老人衰弱流行率更高[23-24]，但其他研究并未发现独居与衰弱之间的相关性[12,22,25]，与本研究一致。可能是由于独居老人一般具备较好的身体素质和活动能力，总体健康状况未必比非独居老年人差。我国是一个多民族国家，海南地区主要有汉族和黎族，分别约占总人数的83.3%和16.7%。本研究中两民族分别占86.8%、13.2%，基本符合总体情况。可能由于本研究中的百岁老人均为本土居民，长期生存于同样的环境中，生活习性基本一致，不同民族间衰弱流行率没有差异。以往研究中尚未涉及不同民族间衰弱流行率的比较，故民族对衰弱的影响有待进一步研究继续探讨。Buttery等[12]和Syddall等[26]的研究分别发现，不常饮酒是德国、英国老年人衰弱的保护因素(OR＜1)。Eyigor等[18]的研究发现，土耳其老年人中吸烟者的衰弱流行率低于不吸烟者，但在多因素分析中吸烟未进入回归方程。奚兴和郭桂芳[7]的研究显示，北京市社区老年人吸烟、饮酒者分别占5.0%、11.8%，与衰弱不相关，与本研究结果类似。吸烟和饮酒与衰弱之间的相关性可能存在地区差异，烟酒的摄入量和种类或许也存在差异。

多病共存和多重用药被众多研究人员认为是衰弱的危险因素[12,18-19,22]。由于百岁老人既往诊断慢病和服药种类数偏少，在进行分组比较时界定多病和多药的标准低于以往研究中采用的4种或3种，结果显示患2种以上慢病(6.7%)和长期服用2种以上药物(9.4%)不是百岁老人衰弱的危险因素。这可能与百岁老人慢病患病率低有关，也有可能是由于百岁老人就诊率低，各种慢性病假阴性率高，遵医行为较差，服药率低，从而造成了多病共存和多重用药对衰弱没有影响的假象。但本研究报道的作者仍然赞同老年人应加强慢病治疗并谨慎多重药物，以降低衰弱发生的风险。多项与衰弱相关的研究报道中研究对象的BMI值呈正态分布且均数大于24 kg/m2，未显示出与衰弱有相关性[9,12,18]，可能与该地区老年人生活水平较高，营养状况较好，BMI值普遍偏高有关。海南地区经济水平相对落后，尤其在百岁老人过去所处的年代，物质相对贫乏，常有食不果腹的情况发生，尽管近年来生活水平逐渐提高，但百岁老人机体逐渐老化，对食物的消化和吸收能力下降，体质量指数依然难以上升，超过半数的百岁老人体型偏瘦。根据本研究结果，体质量指数可能是百岁老人衰弱的影响因素。多项研究的单因素分析结果显示，大小便失禁、视听力障碍、睡眠质量差、疼痛、活动能力下降以及营养不良等老年人常见健康问题均与衰弱相关[7,9,12,18,24,27]。由于纳入回归分析的自变量不同，所得模型中各自变量的贡献大小也不同，最终分析结果亦有所不同。本研究进行多因素分析时，纳入的8个自变量不包括人口社会学特征，最终进入方程的是睡眠质量、疼痛、小便失禁、日常活动能力和营养状况。一项前瞻性研究已经证实睡眠质量差的老年人更加容易发生衰弱[28]，可能是因为睡眠障碍会影响生长激素、胰岛素样生长因子-1和睾丸素的分泌，从而增加肌肉蛋白质水解，最终导致肌少症和衰弱的发生[24,29]。疼痛与衰弱相关，但是二者之间如何相互作用至今尚不能解释，可能通过第三种未知因素相关联[9,30]。大小便失禁可能与激素分泌异常引起的神经-肌肉平衡与盆底肌肉力量下降有关[7]。活动能力的降低必然引起活动量的减少和活动范围的缩小，进而导致耐力减退和行动力减退，这可能是ADL与衰弱密切相关的重要原因。本研究回归分析模型显示，ADL得分低于60，即中、重度日常活动能力障碍，是海南省部分地区百岁老人衰弱的显著相关因素，OR值为6.998。在Fried等[31]提出的经典的衰弱循环模型中，慢性营养不良，肌肉质量、力量降低和活动能力受限三者形成恶性循环。本研究结果与此理论基础相符，在所得模型中营养异常也与海南部分地区百岁老人衰弱密切相关，其中有营养不良风险和营养不良的OR值分别高达12.405和50.891，提示营养不良对海南省部分地区百岁老人的健康状态造成严重威胁。

为改善百岁老人健康状况，减少不良健康结局的发生，提高百岁老人的生活质量，应重视百岁老人衰弱和衰弱前期的筛查和早期预防，可采取多方面的干预措施，如膳食种类和用餐形式的调整、营养元素补充、功能康复锻炼和盆底肌训练等。此外，鉴于百岁老人多居住于经济水平较低、卫生条件较差和保健意识均较为薄弱的农村，当地政府和卫生机构应加强针对百岁老人的初级卫生保健，增加百岁老人医疗保障经费，丰富医护服务的提供形式，如上门医治和护理等，从而减轻各种健康问题给百岁老人带来的痛苦，最终提升其生命质量。

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