腹腔镜可调节胃束带折叠术治疗肥胖疗效观察

吴安健，刘兢文，公凤霞，吴安芹，欧阳燕，田靖波，金露佳，曹 李，陈志达，刘志刚，董光龙解放军总医院 普通外科，北京 0085；贵阳中医学院第二附属医院，贵州贵阳 55000；贵州省黔东南州天柱县人民医院，贵州黔东南 556600；吉林省白城市医院 普外科，吉林白城 7000

目前我国肥胖人口及糖尿病人口数量均居世界第一[1-2]。肥胖及2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)常合并多种并发症，严重影响患者的生命、生活质量[3]。发表于《新英格兰医学》及《JAMA》的研究表明，代谢手术治疗肥胖型及非肥胖型2型糖尿病的效果优于传统的节食运动及药物治疗[4-6]，并认为代谢手术能长期有效控制体质量并缓解糖尿病[7-8]。经典的代谢术式包括腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)、腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、胆胰分流并十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)。其中 LAGB 术式因远期束带侵蚀胃壁、较高的复胖率及需多次注水调节逐渐不再被推荐[9]。LSG为目前主流的代谢术式，其短中期治疗效果较好，但长达11年的研究发现其术后严重的胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)及复胖发生率较高，再手术率高达31.7%[10]。BPD-DS及LRYGB减重及缓解糖尿病效果明显，但有手术难度大、技术要求高、胃肠切割导致胃肠生理改变大、诱发维生素及微量元素缺乏等不足，此两种术式术后均有分娩低体质量儿及小于胎龄儿的可能性[11-13]。因此，寻找一种操作简单、效果确切、胃肠生理改变较小、并发症少的术式成为代谢外科发展的需求。自2009年Huang等[14]实施首例腹腔镜束带折叠术(laparoscopic adjustable gastric banded plication，LAGBP)后，2011年9月解放军总医院普通外科完成了中国大陆首例LAGBP[15]。其原理为限制食物的摄入、减少胃腔容积，具有操作简单、无胃肠切割、可逆性、并发症少的优点，短期研究发现其减重效果及安全性较好[15-16]。但目前国内外关于其中期减重效果、安全性以及糖尿病缓解方面鲜有研究。LSG目前为治疗肥胖及T2DM的主流术式，本研究通过比较LAGBP与LSG的减重效果、糖尿病缓解效果、并发症情况等，旨在探讨LAGBP治疗肥胖及肥胖伴发的T2DM的有效性及安全性。

对象与方法

1 研究对象 选取2012年4月- 2014年4月解放军总医院普通外科接受LAGBP的32例与接受LSG的34例肥胖患者，其中LAGBP组有9例肥胖合并2型糖尿病，LSG组有11例肥胖合并T2DM。手术纳入标准[17]：1)T2DM病程≤15年，且胰岛仍存有一定的胰岛素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2；2)体质量指数(body mass index，BMI)≥ 27.5 kg/m2；3)男性腰围≥ 90 cm、女性腰围≥85 cm；4)建议年龄16 ～ 65岁。手术排除标准：1)明确诊断为继发性肥胖症、非肥胖型1型糖尿病；2)年龄＜15周岁；3)滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病；4)胰岛B细胞功能已基本丧失，血清C肽水平低或糖负荷下C肽释放曲线低平；5)BMI＜27.5 kg/m2；6)妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病；7)智力障碍或智力不成熟，行为不能自控；8)对手术预期不符合实际；9)不愿承担手术潜在并发症风险；10)不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差；11)全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术。本研究经解放军总医院医学伦理委员会审查通过。在详细介绍各术式后，患者及家属选择术式并签署手术同意书。术前、术后患者均就诊于我院门诊，并在我院复查复诊，纳入研究的66例中，3例(LAGBP组1例，LSG组2例，术前均无T2DM)于术后第36个月随访脱落，有效率95.45%，失访率4.55%。

2 术前准备 1)患者诊断明确，经多学科评估后入住我院内分泌科，完善相关检查(胃镜、颅脑磁共振、肾上腺CT等)并进一步评估手术适应证后转入普通外科拟行LAGBP、LSG；2)术前资料采集：测量身高、体质量，计算多余体质量减少率(excess weight loss rate，%EWL)。糖尿病史病程、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、餐后2 h血 糖 (2-hour postprandial blood glucose，2hPBG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)及药物与胰岛素使用情况；3)手术器械的准备：加长Trocar、加长超声刀、加长分离钳及抓钳、“金手指”(腔镜胃容量调节束带剥离器)、36 Fr气囊胃管(GCT-360胃校准导管)、胃束带，均购自美国强生公司。

3 手术操作 LAGBP手术具体的实施方法见参考文献[15]：全麻后建立气腹(气腹压14 ～ 16 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，置入Trocar建立操作孔及观察孔。经口置入36Fr气囊胃管排空胃内容物并作为支撑。超声刀沿胃大弯自幽门约6 cm开始弓内离断胃网膜血管至贲门His角。展开胃体，在胃体大小弯中内1/3处用电凝钩标记缝合点，根据标记，自胃底至幽门上以不可吸收线连续浆肌层缝合折叠内翻大弯侧胃壁，针距1.0 ～ 1.5 cm，超声刀打开小网膜囊，从贲门右侧打开胃后壁和右侧膈肌角间隙，分离胃后间隙，建立胃后隧道，置入“金手指”(腔镜胃容量调节束带剥离器，美国强生公司)自胃底后壁穿过至His角，置入胃束带，将胃束带拖过胃后隧道扣好。束带连接管自左侧穿刺孔穿出腹壁外，剪短至无张力的适当长度后连接注水泵装置。拔出15 mm Trocar，扩大皮肤切口约4 cm，分离皮下与腹直肌前鞘表面，建立放置注射泵间隙，注水泵固定器固定注水泵于腹直肌前鞘。手术由固定的代谢外科团队成员实施，以保证研究的质量控制。

LSG手术具体的实施方法见参考文献[18]：全麻后取头高足低“大”字体位。建立气腹(气腹压14 ～ 16 mmHg)，置入Trocar建立操作孔及观察孔。经口置入36 Fr气囊胃管排空胃内容物并通过幽门，以其作为术中胃壁支撑和操作指引点。超声刀自距幽门约4 cm处开始，弓内离断胃网膜血管直至贲门His角，以气囊胃管作为指引，自距幽门4 ～ 6 cm处使用切割闭合器紧贴胃管沿胃大弯走行方向对胃壁进行连续切割闭合，直至His角，确保完全切除胃底。对残胃切割闭合钉仓连接处和明显出血处进行间断缝合加固。手术由固定的代谢外科团队成员实施，以保证研究的质量控制。

4 观察指标 术前及术后第1、3、6、12、18、24、30、36个月患者于我院门诊复查，由专人进行随访并收集相关数据。观察指标：身高、体质量、BMI及%EWL，%EWL=(术前体质量-术后体质量)/(术前体质量-理想体质量)，理想体质量为BMI=25 kg/m2时的体质量。糖尿病史患者的病程、FPG、2hPBG、HbA1c及药物与胰岛素使用情况，糖尿病缓解率=完全缓解率+部分缓解率+长期缓解率。

5 临床结局 减重以%EWL＞50%为手术治疗成功[19]，同时BMI≥18 kg/m2，无低体重出现。T2DM治疗评判标准[17]：1)无效：FPG、2hPBG与术前相比无明显改善，降糖药种类和剂量与术前相比无明显减少；2)明显改善：降糖药种类或剂量与术前相比明显减少，术后HbA1c＜7.5%；3)部分缓解：术后通过改变生活方式干预即可控制血糖，6.5%≤HbA1c＜7.0%，FPG 5.6 ～ 6.9 mmol/L且2hPBG 7.8～11.0 mmol/L，须保持1年以上；4)完全缓解：术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预控制血糖，HbA1c＜6.5%，FPG＜5.6 mmol/L且2hPBG＜7.8 mmol/L须保持1年以上。6 统计学方法 数据录入采用Epidata3.0，双人录入核查。应用SPSS23.0进行统计分析。计量资料以-x±s表示，两组基线资料、疗效指标比较采用两因素重复测量方差分析，事后检验采用Bonferroni验证；计数资料采用χ2检验，采用Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 患者基本特征 共纳入66例患者，两组术前基线指标除年龄外差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2 两组围术期指标比较 LAGBP组手术时间、术中出血量及住院时间均低于LSG组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。LAGBP并发症发生率为6.25%(2/32)，LSG为8.82%(3/34)，两组差异无统计学意义(P=0.994)，见表2。LAGBP术后恶心、脱发各1例。LSG术后胃食管反流病、恶心、脱发各1例。术后恶心考虑为术后恢复期胃肠功能紊乱，后逐渐自行缓解。脱发患者给予多元维生素及微量元素补充后治愈。胃食管反流病患者给予抑酸、保护胃黏膜药物后缓解。

3 减重疗效评价 术后24个月两组%EWL均＞50%，两组手术减重成功率均为100%。LAGBP与LSG术后%EWL上升明显，LAGBP组在术后24个月后达到平台期并有下降趋势，LSG组随着时间推移%EWL上升，在术后12个月后达到平台期并有下降趋势。LAGBP术后24个月内%EWL低于LSG组(P＜0.05)，术后24个月之后两组差异无统计学意义(P＞0.05)。见图1。

4 糖尿病缓解评价 反映糖尿病缓解情况的主要指标为HbA1c，两组HbA1c随时间变化情况见图2，空腹LAGBP组与LSG组总缓解率分别为100%(9/9)、90.91%(10/11)，两组差异无统计学意义(P=1.00)。

表1 两组术前基本特征比较Tab. 1 Comparison of preoperative baseline data

表2 两组围术期指标比较Tab. 2 Comparison of perioperative index between two groups

图 1 两组%EWL随时间变化Fig. 1 %EWL changes over time (aP＜0.05, LAGBP group vs LSG group)

图 2 两组HbA1c随时间变化情况Fig. 2 HbA1c changes over time (aP＜0.05, vs preoperative)

讨 论

研究发现在大多数患者中，代谢手术后体质量减轻会纠正高血压、2型糖尿病、睡眠呼吸暂停、肥胖的低通气综合征、胃食管反流、尿失禁、女性性激素异常、退行性关节疾病疼痛，并能提升自我形象和就业能力[20]。目前减重及治疗代谢综合征(metabolic syndrome，MS)的主要机制：1)限制摄入，减少吸收；2)质量减轻与术后热卡摄入减少缓解MS；3)前肠-后肠理论；4)手术后血清胆汁酸改变；5)肠道菌群改变。朱江帆提出“胃中心假说”[21]，认为其他腹部手术(如肝切除术、结直肠切除术及复杂胆道手术等)不能降低血糖水平，而胃旁路术后食物不再经过胃，使食物经过胃的容量减少，且速率降低，均可对体质量及MS产生影响。LSG因其手术技术相对简单、无异物置入、无正常消化道结构改变、手术时间短、能够直接限制胃容量，因而成为目前主流代谢手术。LAGBP作为一种新术式，2011年由Huang等首次提出，其为腹腔镜可调节胃绑带术与腹腔镜胃大弯折叠术(laparoscopic greater curvature plication，LGCP)的结合，符合限制摄入、减少胃容的原理及“胃中心假说”。研究发现，LAGBP术后髋部骨质丢失程度显著低于LSG和LRYGB，LAGBP在骨质代谢上有一定优势[22]。目前相关研究较少，主要集中于中国北京、中国台湾、美国俄亥俄州。

Golomb等[23]对LSG手术患者进行回顾性分析，1年、3年、5年随访时%EWL分别为76.8%、69.7%、56.1%。本研究LSG组在术后12个月及36个月时%EWL与Golomb等研究结果相似。Du等[24]研究LSG术后6个月、12个月、24个月、36个月的%EWL依次为56.3%、76.7%、73.1%、65.7%，与本研究LSG组结果差异不大。LSG经过临床检验，减重和糖尿病缓解效果满意，目前已成为主流的代谢术式。与主流术式LSG的比较，LAGBP组在术后12个月、24个月、36个月%EWL依次为57.52%、72.55%、71.23%，LSG组术后12个月、24个月、36个月%EWL依次为73.43%、71.23%、67.43%，与Huang等[16]研究结果一致，而与Lee等为期1年的研究有一定差异(LAGBP和LSG分别为62.6%、67.2%)。%EWL为评判减肥治疗效果的指标：%EWL＜25%界定为治疗失败，%EWL≥50%为效果良好，EWL%≥75%为效果极佳[25]，本研究LAGBP组虽在术后12个月减重效果弱于LSG组，但在术后24个月减重效果相当。在术后36个月LAGBP组及LSG组糖尿病缓解率分别为100%(9/9)、90.91%(10/11)，两组差异无统计学意义(P=1.00)，主要考虑样本量不足所致。本研究术后并发症发生率LAGBP组及LSG组分别为6.25%(2/32)、8.82%(3/34)，两组差异无统计学差异(P=0.994 38)，LSG组术后发生1例GERD，一定程度印证LSG易诱发GERD并加重其症状[26]。

综上所述，与LSG相比，LAGBP手术时间短、术中出血少、住院时间短，减重效果在术后2年时与LSG相当，且LAGBP无胃肠切割，损伤小，如手术失败，后期仍可行其他修正手术。LAGBP作为代谢新术式，其开展是一个慎重的过程，手术例数较少，下一步仍需大样本、多中心、长期随访研究。

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