非肿块型乳腺病变的超声诊断

李 晔，王知力

解放军总医院 超声诊断科，北京 100853

非肿块型乳腺病变的超声诊断

李 晔，王知力

解放军总医院 超声诊断科，北京 100853

很多乳腺病变并不表现为结节或肿块，而是表现为非肿块型病变。高分辨率超声能够识别临床上被掩盖的非肿块型乳腺病变。本文就非肿块型乳腺病变的不同超声表现以及通过采用弹性成像技术、多普勒技术和其他影像学手段反映的其超声表现与病理类型的相关性作一简要综述。

非肿块型乳腺病变；超声检查；诊断

随着高频超声技术的进步，越来越多的非肿块型乳腺病变可以被发现，但其超声图像特征还没有得到充分的认识，诊断及鉴别诊断正确率还很低。恶性非肿块型乳腺病变更是诊断的难点和重点。乳腺癌在超声声像图上通常可以分为肿块型、钙化和特殊病变[1]，其中以肿块型最为典型[2]，而部分乳腺癌病变弥漫，这种病变不以结节或肿块的形式表现出来，而是呈现出非肿块型病变，即在超声图像上没有明确的边界，且在两个不同的扫查方向上不具备空间占位效应[1]。本文旨在对非肿块型乳腺病变的超声表现进行综述，以提高超声检查诊断非肿块型乳腺病变的准确率。

1 非肿块型乳腺病变的主要超声表现

1.1非肿块型乳腺病变的定义 非肿块型乳腺病变是指病变在超声图像上没有明确的边界，而且在两个不同的扫查方向上不具备空间占位效应[1]。乳腺非肿块型病变超声上的纳入标准：1)片状低回声区；2)导管内低回声区；3)散在分布或成簇状分布的微钙化区；4)结构紊乱区域[1]。

1.2低回声区 非肿块型乳腺病变在超声图像上常表现为片状低回声区或含散在微钙化的片状低回声区[3]。Uemastu[4]的研究表明，类似于MRI上的非肿块型强化，超声上非肿块型低回声区可以根据其形状分为导管状低回声区和非导管状低回声区。

导管状低回声区定义为放射状走行的导管状结构，可包括一根或多根导管，常代表导管内病变，导管状低回声区并不排除良性病变的可能，但有研究报道导管状低回声区是活检的适应证[5]。非导管状低回声区定义为不同于周围腺体组织或对侧乳腺相同区域腺体组织的病变[4]。可分为局灶性非导管状低回声区、节段性非导管状低回声区和弥漫性非导管状低回声区。局灶性非导管状低回声区为没有方向性的非导管状低回声区，常局限于一个象限；节段性非导管状低回声区为三角形或锥形的非导管状低回声区，尖端指向乳头，其高度可疑恶性；弥漫性非导管状低回声区通常被认为是正常变异或由激素刺激所致，但亦不能完全除外恶性。因此，在对患者进行双侧乳腺超声检查时，如果发现双乳超声表现不对称，要警惕恶性的可能。

1.3钙化 钙化的出现，尤其是微小钙化，对乳腺疾病，尤其是乳腺癌的诊断具有重要意义。在乳腺癌的声像图表现中，40% ～ 50%能够看到微钙化[6]。微钙化常是许多非肿块型乳腺癌唯一的恶性征象[7]。故在乳腺疾病的早期诊断中，钙化的准确诊断占有重要地位[8]。虽然超声在钙化的诊断上并不具有优势，早期诊断主要依靠钼靶X线，但是没有临床症状的患者进行乳腺钼靶发现钙化，若可以被超声识别，就可以在超声引导下经皮活检取样，并进行病理检查，这在非肿块型乳腺癌的早期诊断中起到了重要作用。且超声引导下的经皮乳腺活检比普通的立体定位活检更有优势，不仅可以提供穿刺针的实时成像，提高患者的舒适度，而且缩短了取样时间，同时又避免了接触放射线[6]。研究表明，非肿块型乳腺病变在超声下多表现为片状低回声伴或不伴微钙化，有时仅表现为微钙化的形式，且非肿块型乳腺病变内部微钙化的存在对于导管内癌(ductal arcinoma in situ，DCIS)的诊断具有一定意义[3]。另有研究表明，微钙化尤其以导管内癌和浸润性小叶癌(invasive obular carcinoma，ILC)常见[5]。

1.4结构紊乱 结构紊乱的区域包括良性及恶性病变，如手术瘢痕、新辅助化疗后局部组织的纤维化、浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)以及导管内癌[9]。部分乳腺腺病，因为其腺泡和小导管增生明显，同时结缔组织也有不同程度的增生，失去了正常形态的小叶结构，亦可在超声图像上表现为结构扭曲[10]。

非肿块型乳腺病变，不论这种病变是良性还是恶性，在超声下都具有低回声区、钙化和结构紊乱的特征表现，但结合平时的临床实践，我们发现恶性的非肿块型乳腺病变，即非肿块型乳腺癌，在超声下的表现更加明显，也更加典型。非肿块型乳腺癌约占乳腺癌的10%[3]。随着超声图像分辨率的提高，越来越多的非肿块型乳腺癌可以被检测出来。非肿块型乳腺癌在超声下的表现可分为4种形式如图1 ～ 4所示)：1)片状低回声区；2)伴有微钙化的片状低回声区；3)结构扭曲；4)弥漫分布的微钙化[4]。常规超声检查诊断非肿块型乳腺癌的准确性和特异性分别为68.4%和11.1%[3]，鉴别诊断困难，已经成为临床工作的难点。

2 非肿块型乳腺病变与病理类型的相关性

乳腺的恶性病变中，DCIS和ILC在超声下经常以非肿块型的形式表现[5]，浸润性导管癌亦是如此[3]。还有部分罕见的恶性病变，如急性淋巴细胞性白血病、淋巴转移性低分化腺癌、纤维性腺癌在超声图像上亦可表现为低回声区。许多乳腺非恶性病变也可以呈现乳腺非肿块型病变的表现，如乳腺囊性增生病、硬化性腺病、炎症、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤等。

DCIS在超声图像上常表现为非肿块型病变，准确解释DCIS的超声特征，对非肿块型乳腺病变的识别极为重要。超声下DCIS常表现为呈小分叶状的低回声区，伴有导管扩张和点状钙化[11]。组织学分析表明，小分叶为癌细胞或癌化小叶造成的导管扩张，癌细胞随导管蔓延[11]。ILC在超声图像上亦常为非肿块型病变，这主要是由于ILC是由散在或以单行线性模式分布于纤维基质中的非黏性细胞组成，此种病理组织学特征可通过其非肿块型的超声表现或MRI表现反映出来[5]。Sotome等[12]对非肿块型乳腺癌的病理分型研究揭示，39%为浸润性小叶癌，17%为导管内癌，

17%为导管内成分为主的浸润性导管癌，23%为浸润性导管癌。王知力等[3]的研究表明，非肿块型乳腺癌中ILC及DCIS所占的比例分别为48.7%及43.6%，DCIS在非肿块型乳腺癌中的比例明显高于其在肿块型乳腺癌中的比例。

3 其他超声技术对非肿块型乳腺病变的鉴别

3.1彩色多普勒征象 由于肿瘤细胞可分泌细胞因子促进新生血管的形成，使得肿瘤组织及周围形成丰富的血流信号，RI值增高。多普勒超声的优势在于实时地显示出乳腺病变及周围组织中的异常血管，在非肿块型乳腺病变中也起到了重要的补充作用[13]。

3.2超声弹性成像 随着超声弹性成像技术的广泛开展，乳腺癌诊断的准确率得到了提高。超声弹性成像技术能够通过检测肿瘤的相对硬度来判断乳腺肿瘤的良恶性，其原理是利用病变区域的弹性系数与周围正常组织间的不同，产生不同大小的应变，从而判断病变组织的弹性差异。Ko等[14]的研究表明，当采用弹性模量平均值41.6 kPa作为阈值时，非肿块型乳腺病变的诊断敏感性为83.3%，特异性为68.2%，同时79%的乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS) 4a级病变降级为3级，避免了不必要的穿刺活检。王知力等[15]的研究表明，将常规超声和超声弹性成像结合，非肿块型乳腺病变超声诊断的准确度和特异度能够显著提高。有报道称，钙化与弹性模量最大值有一定的关联[16]。当良性病变伴有钙化的时候，会增加诊断的假阳性率[14]。另一方面，超声显示的非肿块型乳腺癌中，导管内癌和浸润性小叶癌弹性得分较低[17]。

图 1 常规超声图像中乳腺内片状低回声区病变Fig. 1 Hypoechoic area of the breast in ultrasound images

图 2 常规超声图像中乳腺内伴有微钙化的片状低回声区病变Fig. 2 Hypoechoic area with microcalcification of the breast in ultrasound images

图 3 常规超声图像中乳腺内结构扭曲病变Fig. 3 Architectural distortion of the breast in ultrasound images

图 4 常规超声图像中乳腺内弥漫分布的微钙化病变Fig. 4 Diffuse microcalcifications of the breast in ultrasound images

3.3超声引导下穿刺活检 超声引导下穿刺活检通常被认为是一种更快、更简便、价格更低的定性技术，并且没有电离辐射[18]。亚洲人的乳腺腺体薄而致密，超声对于年轻女性的致密型乳腺非常敏感，所以超声引导下对乳腺进行穿刺活检在我国已成为首选活检方法[19]。研究表明，超声引导下乳腺病变的16 G和18 G空芯针穿刺活检(core needle biopsy，CNB)的诊断准确率非常高[19]，但CNB病理和外科手术病理的符合率在非肿块型乳腺癌中显著低于肿块型乳腺癌[20]。一个原因为非肿块型乳腺病变常由于病变边界不清给穿刺定位带来困难，造成误诊；另一原因为非肿块型乳腺癌组织学上异质性更高，导管内癌成分更多[20]。真空辅助旋切系统(vacuum-assisted biopsy，VAB)的活检准确率和外科手术病理诊断符合率一致[20]，因此VAB应该是乳腺非肿块型病变超声引导下经皮穿刺活检的首选方法[21]。

4 其他影像学方法

乳腺非肿块型病变给超声诊断带来了很多困难，超声诊断的敏感性较高，但特异性很低[4]。除超声检查外，诊断非肿块型乳腺病变常用的影像学手段主要还有钼靶X线与MRI。钼靶X线诊断非肿块型乳腺病变主要表现为钙化、结构紊乱、结构不对称和不规则的高密度[22]。对于超声图像上表现为非肿块型的病变，MRI的诊断能力有限。Sotome等[12]的研究表明，超声图像上表现为非肿块型病变的乳腺癌中，95% MRI亦表现为非肿块型增强。在MRI图像上，较小的非肿块型病变呈局灶性分布，没有明确的形态特征，较大的非肿块型病变则呈小叶节段分布或区域性分布，可累及多个象限，DCIS和IDC多表现为小叶节段分布[22]。MRI，尤其是以血供为判断依据的增强MRI，其对乳腺病变组织中血管的清晰显示，可以突出显示病变[23]。

乳腺非肿块型病变的诊断并不能依赖某种单一的影像学表现，而是要综合利用超声、钼靶X线与磁共振等多种影像学诊断方法，并紧密结合临床表现与病史才能做出较为准确的诊断。

5 结语

乳腺非肿块型病变的超声表现复杂多变，超声诊断误诊率和漏诊率较高，已成为超声诊断的重点和难点，恶性非肿块型乳腺病变的鉴别诊断亟需解决。因为乳腺癌严重威胁着女性的健康，早发现、早诊断、早治疗是降低乳腺癌病死率、提高患者生活质量的关键[24]。加深对非肿块型乳腺病变组织病理学的研究，并联合应用多种技术对非肿块型乳腺病变进行诊断，对进一步提高非肿块型乳腺病变的诊断准确率具有重要意义。

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Ultrasound diagnosis of non-mass-like breast lesions

LI Ye, WANG Zhili
Department of Ultrasound, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

WANG Zhili. Email: wzllg@sina.com

Many breast lesions show non-mass-like lesions instead of presenting with nodules or lumps. High-resolution ultrasonography can identify the non-mass-like breast lesions which may be ignored in clinic. This review elucidates various ultrasonographic findings of the non-mass-like breast lesions, and the correlation of ultrasonographic findings and sonographicpathologic by elastography, Doppler techniques and other radiological technologies.

non-mass-like breast lesions; ultrasonography; diagnosis

R 730.4

A

2095-5227(2015)09-0957-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.09.027

时间：2015-06-15 15:44

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150615.1544.002.html

2015-01-04

国家自然科学基金项目(81101059)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(81101059)

李晔，女，硕士，医师。Email: yezi00621@sina.com

王知力，女，博士，副主任医师。Email: wzllg@sina.com