术中磁共振技术辅助手术治疗脑深部胶质瘤的疗效分析

张 猛，马晓东，余新光，余鹏霄，王 强，徐维林，张宏伟

1解放军总医院 神经外科，北京 100853；2广州军区第四二五医院，海南三亚 572000

术中磁共振技术辅助手术治疗脑深部胶质瘤的疗效分析

张 猛1，2，马晓东1，余新光1，余鹏霄1，王 强1，徐维林1，张宏伟1

1解放军总医院 神经外科，北京 100853；2广州军区第四二五医院，海南三亚 572000

目的 分析术中磁共振技术在脑深部胶质瘤辅助手术中的疗效。方法 回顾性研究解放军总医院2005年1月- 2014年12月450例脑深部胶质瘤病例，比较术中磁共振组与传统显微手术结合功能导航组全切率的差异。结果 不同部位脑深部胶质瘤的手术方式偏好不同。两组中未见年龄、性别及病理分级差异。术中磁共振组于丘脑基底节区（75.6%）、胼胝体区（83.8%）、脑室及周边区（76%）的全切率分别高于对应的传统手术组（71.0%、76.9%、50%），但除脑室及周边区外，两组其他部位全切率差异无统计学意义。高级别及低级别脑深部胶质瘤全切率差异也未见统计学意义。结论 术中磁共振辅助技术在脑室及周边区可实现较高的全切率。

术中磁共振；神经导航；脑深部胶质瘤；外科手术

网络出版时间：2015-04-28 11:30 网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150428.1130.001.html

脑深部胶质瘤为神经外科难治性疾病之一，肿瘤常与重要的神经、血管、功能区关系密切，具有位置深、手术路径远的特点，全切肿瘤较为困难，反复或盲目探查牵拉易造成较重的神经组织损伤，增加手术并发症。文献表明，肿瘤的切除程度直接影响患者的预后生存［1-5］。如何准确定位病灶、掌握肿瘤与神经、血管、功能区的位置关系、评估术中肿瘤的切除程度，成为脑深部胶质瘤手术的关键。近年来，随着术中磁共振与神经导航等神经影像学的发展和应用，脑深部胶质瘤的治疗取得了良好效果。本文通过回顾性分析脑深部胶质瘤的全切率，比较术中磁共振技术辅助手术与传统显微手术间或结合神经功能导航的手术疗效差异。

资料和方法

1 资料收集 收集解放军总医院2005年1月-2014年12月经手术治疗、围术期未出现死亡的术后病理确诊为脑深部胶质瘤450例患者。经术中磁共振技术辅助手术治疗的248病例为研究组，经传统显微手术间或结合神经导航的202病例为对照组。

2 临床治疗 所有病例由我科全体医师讨论并结合患者及家属个人意愿决定手术方式策略。17位副主任医师及以上资质的医师担任术者，术前全部进行MRI扫描（含功能磁共振）制订手术计划。450例手术均使用显微镜（OPMI Pentero，Carl Zeiss，Germany）。结合神经导航的患者于手术开始后注册显微镜以实现镜下导航。

3 传统显微手术结合神经功能导航 对照组采用的导航工作处理系统站为VectorVision®sky神经导航系统，处理软件为iplan2.6版本（BrainLAB，Feldkirchen，Germany）。麻醉成功后头架固定头部，将参考架（示踪器）固定于头架侧方，定位标记注册信息，待显示病变三维空间位置和邻近结构并经验证后，根据显示信息设计手术入路和切口。术中及时利用导航探针探查肿瘤及周围结构。

4 术中磁共振手术 研究组采用手术系统（IMRIS，Canada）配备双房式1.5 T高场强超导磁体磁共振机器（Siemens Espree，Siemens，Erlangen，Germany）。术中进行核磁扫描进行脑移位的纠正。当术者根据镜下肉眼所见结合导航信息认为肿瘤切除达术前计划时暂时中止手术，行术中磁共振检查。扫描结果认为肿瘤切除满意则停止手术，否则继续手术直至肿瘤切除满意。

5 切除程度评估 术后行MRI检查，留存DICOM影像数据的病例采用BrainLAB软件计算肿瘤体积；仅留存胶片或者JPG格式影像资料的病例采用多田公式计算肿瘤体积；不能以上述方法计算体积的以手术记录描述为准。手术切除程度=（术前肿瘤体积-术后残余肿瘤体积）/术前肿瘤体积× 100%。切除程度≥90%认为达到肿瘤全切，＜90%者被认为达到肿瘤次全切或部分切除。本研究最终根据肿瘤全切率评价手术疗效。

6 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行数据分析。计数资料分析采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结　果

1 两组一般资料比较 两组性别、年龄及病理分级差异无统计学意义。两组肿瘤位置分布不均匀，差异有统计学意义（P=0.000）。见表1。

2 两组手术疗效分析 按部位及病理分级进行两组全切率的比较。在脑室及周边胶质瘤中，术中磁共振组有较高的全切率（P=0.033）。丘脑基底节区、侵及胼胝体胶质瘤术中磁共振组全切率高于对照组，但差异无统计学意义。岛叶相关区、中脑至延髓胶质瘤两组的全切率相当。低级别胶质瘤术中磁共振组全切率高于传统手术组，但差异无统计学意义。见表2。

表 1　脑深部胶质瘤两种手术组一般资料比较Tab. 1　Comparison of baseline data of deep-seated gliomas between the two groups （n， %）

表 2　两组中按部位及病理分级的全切率比较Tab. 2　Comparison of TRR of each region and pathological grade between the two groups （%， n）

讨　论

1996年，Black等［6］首次将术中磁共振应用于颅脑肿瘤的手术治疗中。Nagelhus Hernes等［7］、Rasmussen等［8］整合术中超声与功能性磁共振（functional MRI，fMRI）影像，纠正了术中脑移位误差，降低扫描次数，缩短手术时间，实现了最大程度切除肿瘤的目标。我科在国内率先开展术中磁共振手术，在总结既往治疗经验的基础上，认为相对于传统显微手术及功能神经导航技术而言，术中磁共振技术在深部胶质瘤的手术治疗中具有其不可比拟的优势［9-10］。首先，通过核磁扫描术中可以实时评估肿瘤切除情况，尤其可以发现因肿瘤位置深而在术者视野内难以暴露的“死角”。被发现的残余肿瘤可以在手术导航计划中标注更新，并将更新的计划重新显示于镜下，从而实时指引术者抵达残余肿瘤所在空间位置，继而寻求肿瘤的最大化切除。该优势已被多项研究数据所证实［11-16］。其次，当肿瘤毗邻如锥体束等重要结构时，随着手术在此方向上的深入，术者往往在保留功能与肿瘤最大化切除这两方面进行谨慎地权衡。此时术中磁共振可以实时获得肿瘤切除的进展情况，明确目前肿瘤切除已达的空间位置，提供最重要的参考信息供术者进行术中手术策略的抉择。再次，术中可以行DTI等特殊序列磁共振扫描，熟练的手术计划编制医师可以在术中快速地再次重建白质纤维束等重要神经结构并更新手术计划，从而有效解决术中脑组织与术前重建纤维束产生移位的问题［17-19］。而且，对于突然出现的术中不明原因脑肿胀，可行术中磁共振检查，快速排除或定位术区远隔部位血肿。

韩国庆［20］对比研究了脑深部各部位胶质瘤，但岛叶胶质瘤未在统计之列，认为得出不同病理级别的肿瘤切除程度无统计学差异，脑干胶质瘤的全切比例高于其研究中其他部位，即全切率不高。两结论基本与本研究的观点一致，也报告了术中磁共振组与导航手术组的肿瘤切除程度无统计学差异的情况。本研究中，中脑至延髓胶质瘤手术全切率较低，可能与该部位毗邻生命中枢等禁区有关。鉴于解放军总医院医疗资源的限制，对于深在和（或）毗邻重要功能区的肿瘤，偏重选择将此类中更困难的病例安排于术中磁共振房间进行手术。这类肿瘤往往体积巨大、侵犯广泛，本身就不容易全切除，更不必说采用传统手术方式。相对而言，较多早期、肿瘤切除容易的病例则在传统手术组中出现。因此，可能造成两组的岛叶相关区、丘脑基底节区、侵及胼胝体区胶质瘤的全切率均无统计学差异。尽管丘脑基底节区、侵及胼胝体区胶质瘤的全切率升高不明显，实际情况可能是相比术前估计切除较易肿瘤而言，应用术中磁共振技术辅助手术治疗深在而巨大的胶质瘤依然能够达到全切的效果。另外，功能导航应用于传统显微手术中也可能提高了该组手术的全切率，使两组的全切率差异缩小。因此，虽然5个部位中仅脑室及周边区的肿瘤全切率在两组中有统计学差异，并不能否认术中磁共振技术在脑深部胶质瘤手术治疗中的优势。本回顾性研究中研究对象在暴露因素中不可控的偏倚分布可能导致了比较两组全切率后产生较多阴性统计学结果，故针对脑深部胶质瘤术中磁共振辅助技术的手术疗效需更具有说服力的前瞻性研究［21］。

总之，术中磁共振无论在低级别还是高级别的脑深部胶质瘤手术治疗中都具有重要的作用，虽然该设备价格昂贵，但鉴于术中磁共振辅助技术在脑室及周边较高的全切率，此项技术在手术效果及治疗获益方面仍值得临床推广应用。

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Efficacy of intraoperative MRI in treatment of patients with deep-seated gliomas

ZHANG Meng1，2， MA Xiaodong1， YU Xinguang1， YU Pengxiao1， WANG Qiang1， XU Weilin1， ZHANG Hongwei1
1Department of Neurosurgery， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China；2425th Hospital of Chinese PLA Guangzhou Military Region， Sanya 572000， Hainan Province， China
Corresponding author: MA Xiaodong. Email: xiaodongm@hotmail.com

Objective To analyze the efficacy of intraoperative MRI technique in treatment of patients with deep-seated gliomas. Methods Four hundred and fifty cases with deep-seated gliomas in Chinese PLA General Hospital from January 2005 to December 2014 were collected and retrospectively studied to compare the total resection rate （TRR） between conventional microsurgery combined with functional neural navigation group and intraoperative MRI group. Results Preferential options of surgical technique were found among the various locations of deep-seated gliomas. There was no difference in age， gender and pathological grade between the two groups. TRR of intraoperative MRI group was higher in the region of thalamus-basal ganglia （75.6%）， callosum（83.8%） and surroundings of ventricle （76%） than those of conventional groups （71.0%， 76.9%， 50.0%）， no statistically significant differences were found except for ventricle and surrounding regions. Also， TRR was of no statistically significant difference between the two groups neither in high grade gliomas nor in low grade gliomas. Conclusion Intraoperative MRI achieves higher TRR in the region of surroundings of ventricle.

intraoperative magnetic resonance image； neuronavigation； deep-seated gliomas； surgery

R 739.41

A

2095-5227（2015）07-0691-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.07.014

2015-03-17

张猛，男，在读硕士，医师。研究方向：神经胶质瘤。Email: owens_s@163.com

马晓东，男，博士，主任医师，博士生导师，副主任。Email: xiaodongm@hotmail.com