时间:2024-07-28
吴 厦,蔡 谞,缪 力,刘 璞
1解放军总医院 骨科,北京 100853;2解放军第264医院 骨科,山西太原 030001
膝关节置换术中内侧副韧带浅层贴骨剥离松解的效用分析
吴 厦1,蔡 谞1,缪 力2,刘 璞1
1解放军总医院 骨科,北京 100853;2解放军第264医院 骨科,山西太原 030001
目的 分析膝关节置换术中内侧副韧带浅层贴骨剥离技术在软组织平衡中的效用。方法 选取解放军总医院2013年6月1日- 2014年8月15日膝关节置换病例44例,按照是否采用内侧副韧带浅层贴骨剥离技术分为对照组与实验组,比较实验组松解前后内侧胫股间隙的变化情况以及两组术后活动度和术后3个月膝关节功能评分。结果 内侧副韧带浅层贴骨剥离技术可以分别为屈曲胫骨间隙和伸直胫股间隙提供(1.88±1.05) mm及(2.23±1.00) mm的松解度;两组术后活动度及术后3个月膝关节功能评分差异无统计学意义。结论 内侧副韧带浅层贴骨剥离带来的松解度有限,若术中发现截骨后膝关节内侧胫股间隙过于紧张,则需要结合其他技术综合平衡内外侧间隙。
膝关节置换术;软组织平衡;松解
网络出版时间:2015-04-14 10:30 网络出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150414.1030.004.html
晚期骨关节炎常因骨骼磨损及内侧韧带挛缩等原因并发屈曲内翻畸形[1],全膝关节置换手术(total knee arthroplasty,TKA)是最为有效的治疗方法,而术中软组织平衡、准确地截骨是治疗膝关节内翻畸形的关键[2]。在膝关节周围的软组织中,肌肉和韧带是其稳定的重要因素,也是全膝关节置换术后膝关节的稳定结构。因此,软组织平衡是全膝关节置换术中的重要环节,其处理是否得当直接影响到术后膝关节的稳定性及功能恢复[3-4]。Whiteside根据膝关节内侧副韧带不同部分在各屈膝角度紧张度的不同,提出选择性松解内侧副韧带浅层的理论[5]。本研究就内侧副韧带浅层贴骨松解这一方法在膝关节置换中的效用进行研究,以期指导主刀医师在术中选择对应的松解术式。
1 资料 选择解放军总医院2013年6月1日-2014年8月15日的住院手术病例。纳入标准:1)所有病例手术均由同一位主刀医师完成;2)所有病例均为初次膝关节置换;3)所有患者均诊断为膝关节骨性关节炎;4)膝关节内翻畸形为15° ~25°;5)所有膝关节置换均采用同一款假体。排除标准:1)膝关节翻修术;2)类风湿关节炎及其他类型关节炎。共纳入44例62膝,依据患者是否采用内侧副韧带浅层贴骨剥离技术分为实验组与对照组,其中对照组32膝,平均年龄62.7岁;实验组30膝,平均年龄63.2岁。比较两组患者基线资料,包括性别、年龄及术前KSS评分[6],组间基线资料差异无统计学意义。见表1。
2 手术方法 患者全身麻醉后,采用膝关节正中入路,切开关节囊,切除部分髌下脂肪垫,切除内外侧半月板及前交叉韧带。检查伸屈间隙,按标准程序截骨行股骨、胫骨截骨,完成及髁间窝骨质处理后,充分清除股骨后髁增生骨赘,伸直膝关节,用2把板状撑开器撑开胫股间隙,分别测量屈膝与伸膝时内侧胫股间隙的距离,自胫骨平台内侧沿骨膜下剥离内侧副韧带浅层、浅层和鹅足肌腱止点至胫骨内侧嵴,使骨膜连同关节囊及内侧副韧带呈完整的袖套状,自胫骨近端向胫骨远端及后方剥离,而后再次测量屈膝与伸膝时内侧胫股间隙距离并记录。安装假体,冲洗后中立位依次缝合伤口,简单包扎后测量并记录患者膝关节活动度。
3 测量方法 伸直位内侧间隙测量:截骨后使膝关节处于伸直中立位,由助手维持下肢力线,主刀医师采用带刻度的板状撑开器测量内侧间隙。屈曲位内侧间隙测量:截骨后使膝关节处于屈曲90°位,由助手维持膝关节及下肢稳定,主刀医师采用相同撑开器测量内侧间隙。在实验组中,比较松解前后内侧胫股间隙距离,以评价内侧副韧带浅层贴骨松解所能带来的松解度。比较两组术后3个月膝关节功能评分,以分析内侧副韧带浅层贴骨剥离技术在膝关节置换中的效用。
4 功能评分 患者术后3个月定期门诊复查随访,应用膝关节功能评分标准进行评估[6-7],记录置换后的基本情况及活动范围[8]。
5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行分析。计量资料以±s表示,比较采用成组设计资料t检验,两组间计数资料的比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
表1 两组膝关节置换患者术前基线资料比较Tab.1 Comparison of preoperative basic data between the two groups (n, %)
1 松解对内侧胫骨间隙的影响 在实验组中,屈膝松解前内侧胫股间隙为(16.10±1.31) mm,松解后为(17.98±0.83) mm;伸膝松解前胫股内侧间隙为(18.52±0.81) mm,松解后为(20.62±0.78) mm,无论屈曲间隙还是伸直间隙,松解前后的差异均有统计学意义。这意味着内侧副韧带浅层贴骨剥离技术分别为屈曲胫骨间隙和伸直胫股间隙提供了(1.88±1.05) mm及(2.23±1.00) mm的松解度,有效地缓解了膝关节置换术中内侧间隙紧张的问题。见图1。
2 松解对关节置换后膝关节功能的影响 术后实验组膝关节活动度121.07°±4.91°与对照组的119.97°±5.41°没有明显差异,这表明内侧副韧带贴骨剥离并未对术后的膝关节活动度造成影响。另外,在术后3个月的随访中,实验组功能评分80.29±4.90与对照组的79.83±5.22也无明显差异,这说明内侧副韧带贴骨剥离技术不会影响术后膝关节活动度及功能。见表2。
图 1 实验组屈曲与伸直间隙在松解前后的差异比较Fig. 1 Comparison of differences between flexion and extension gaps before and after joint capsule release of experimental group (aP<0.05, vs preoperative)
表2 两组间术后不同活动度及术后3个月功能不同评分占比比较Tab. 2 Comparison of postoperative activity and knee function score between two groups (n, %)
随着中国人口老龄化的发展,TKA数量逐年增加,与TKA有关的各种并发症亦日益增多。除技术因素和假体的设计外,术中软组织平衡是TKA的重要环节,其处理的好坏直接影响术后膝关节的稳定性及功能[2,9-11]。术后关节周围软组织过于松弛将导致胫股关节不稳,过于紧张则导致关节僵硬[12]。国内外已有多项关于膝关节置换内侧松解方法的报道,包括骨赘切除、胫骨平台假体外移、内侧副韧带拉网样松解及内侧副韧带浅层贴骨剥离等[13-17],但是国内还没有就上述任何一种松解方法做单独研究[18]。在本研究中,无论是屈曲间隙还是伸直间隙,内侧副韧带浅层贴骨剥离可以带来1.5 ~ 2 mm的内侧松解度,这可以有效地解决膝关节置换手术中主刀医师面临的内侧间隙轻度过紧情况。同时也提示,术中发现截骨后膝关节内侧胫股间隙大于外侧紧张2 mm及以上时,仅用内侧副韧带浅层贴骨剥离技术松解是不够的,需要结合其他技术综合平衡内外侧间隙。
另外,我们还发现,做内侧副韧带浅层贴骨剥离后,无论是术后膝关节活动度还是术后3个月膝关节功能评分,实验组与对照组均无明显差异;这表明,一定程度的内侧副韧带浅层贴骨剥离不会造成膝关节活动范围降低及术后膝关节功能不良。
由于院内其他膝关节假体应用较少,难以达到一定程度的样本量,所以本实验所有病例只采用Gemini假体。虽然本研究有此局限性,但由于相关测量均在安装假体之前,基本不影响本次研究所要达到的目标。本实验作为单中心前瞻性研究,还存在样本量较少等局限性,仍需要国内进一步的大样本、多中心、多假体模型的研究,为解决膝关节置换手术中内侧胫股间隙紧张提供强有力的理论支持。
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Effects of shallow attached bone stripping release of medial collateral ligament in total knee arthroplasty surgery
WU Sha1, CAI Xu1, MIU Li2, LIU Pu1
1Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of Orthopedics, The 264th Hospital of PLA, Taiyuan 030001, Shanxi Province, China
Corresponding author: CAI Xu. Email: caixu301@163.com
Objective To analyze the effects of shallow attached bone stripping release of medical collateral ligament in the soft tissue balancing. Methods Forty-four cases with knee prosthesis admitted to Chinese PLA General Hospital from June 1 , 2013 to August 15, 2014 were selected, patients were divided into control group and experimental group according to whether shallow attached bone stripping release of medial collateral ligament was adopted or not. The change status of medial tibia clearance of experimental group before and after release, the activity of both groups after operation, and the difference of knee function grading 3 months after operation were compared. Results The shallow attached bone stripping release of medial collateral ligament could provide (1.88±1.05) mm and (2.23±1.00) mm releasing degree in the buckling tibia clearance and straight shank stock clearance. The difference of activity degree and knee function score at 3 months after operation was insignificant. Conclusion The releasing caused by the attached bone stripping release of the superficial medial collateral ligament is limited. If the medial gap of the knee joint after osteotomy during the operation is too tense, it requires other methods to balance the lateral and internal gaps.
total knee arthroplasty; soft tissue balance; release
R 687
A
2095-5227(2015)07-0710-03
10.3969/j.issn.2095-5227.2015.07.019
2015-03-12
吴厦,男,硕士。研究方向:骨外科。Email: mike_wu0 623@126.com
蔡谞,男,博士,主任医师。Email: caixu301@163.com
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