左室收缩功能、NTproBNP联合SOFA评分对脓毒症患者死亡风险的预测价值

李政军,邢向娈,杨丽婷,刘纯瑶,潘东峰

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，随着病情进展，进一步发展会导致脓毒性休克、多器官功能不全，脓毒症介导的心功能障碍是导致患者死亡的主要原因之一[1]。研究显示，合并心功能障碍的脓毒症患者病情急剧恶化，病死率可由20%上升至90%[2]。左室收缩功能是反映心脏血流动力学的关键指标，对心血管疾病的诊断治疗、危险分层和预后判断具有重要价值[3]。目前认为N末端脑钠肽前体(NTproBNP)是临床诊断成人心功能不全最敏感和最具特异度的指标[4]，那么NTproBNP联合心功能指标是否可以提高脓毒症患者预后不良的早期诊断价值需进一步研究。本研究通过检测脓毒症患者SOFA评分、NTproBNP和左室收缩指标，为脓毒症死亡风险的预警提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：采用动态随访队列，选取2019年至2021年就诊于宁夏某三级医院ICU、EICU符合脓毒症的患者289例，其中男160例， 女129例；年龄18～93岁，平均年龄(65.58±16.03)岁。所有患者在住院期间依据纳排标准进入随访队列，采集患者一般情况、实验室检测指标，行彩色多普勒超声心动图。从患者诊断为脓毒症起随访至90 d，根据预后情况分为存活组213例和死亡组76例。

1.2 纳入和排除标准:(1)纳入标准：依据脓毒症3.0诊断标准，符合序贯器官衰竭 (SOFA)评分≥ 2分者。(2)排除标准：①年龄 <18 岁者；②既往有心律失常、左心室功能减退、急性冠脉综合征、急性冠状动脉缺血、急性或慢性心脏瓣膜病变、扩张性心肌病、出血性休克、心源性休克、心肌损伤(胸外按压、电除颤、直流电复律、胸部创伤、 胸廓切开术等)患者；③信息录入不全者。

1.3 资料收集：①临床资料：收集患者性别、年龄、既往史、心率、SOFA评分等。②实验室检测指标：采用酶联免疫吸附分析法检测肌钙蛋白(cTnT)、肌酸激酶(CK)、免疫抑制法检测酸激酶同工酶 (CK-MB)，采用化学荧光法测定血浆NTproBNP水平。③心脏彩色多普勒超声：采用M 型超声心动图Teichholz法，应用GE Vivid E95超声诊断仪，M5Sc心脏探头，频率2.0～4.5 MHz，自动功能成像(AFI2.0)软件。患者取左侧卧位，平静呼吸，测量左心室的缩短分数(FS)、射血分数(EF)、左室每搏量(SV)、心输出量(CO)。

2 结果

2.1 一般情况：90 d随访期内脓毒症患者死亡率为26.29%,死亡组与存活组患者性别、年龄比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者一般情况

2.2 脓毒症死亡组与存活组患者实验室检查指标比较：死亡组与存活组患者白细胞、超敏C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶差异均无统计学意义(P>0.05)；死亡组患者NTproBNP、超敏肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶高于存活组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 脓毒症存活组和死亡组患者实验室检查指标比较

2.3 存活组与死亡组患者左室收缩功能比较：死亡组与存活组患者心输出量差异均无统计学意义(P>0.05)；死亡组患者FS左心室的缩短分数、射血分数、左室每搏量均低于存活组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 脓毒症存活组与死亡组患者左室收缩功能比较

2.3 脓毒症患者SOFA评分、NTproBNP和左室收缩功能对死亡的预测价值：当SOFA评分≥12.47分，NTproBNP≥316.4，射血分数(EF)≤62.3，左室每搏量(SV)≤58，心输出量(CO)≤4.921时，脓毒症患者的死亡风险增大，ROC曲线下面积分别为0.784、0.667、0.608、0.584、0.503；当SOFA 评分和NTproBNP联合诊断时，ROC曲线下面积提高到0.854，当SOFA 评分、NTproBNP、射血分数三者联合诊断时，ROC曲线下面积提高到0.904，见表4。

表4 脓毒症患者SOFA评分、NTproBNP和左室收缩功能对死亡的预测价值

3 讨论

脓毒症死亡率高，危害性大，尽管医疗技术的改变使脓毒症的预后有极大改善，但其病死率仍高达20%～50%[2]。早期评估脓毒症患者的病情严重程度，预测患者预后目前仍是医学界关注的热点。既往有评分系统或某些独立的检测指标可用于评估脓毒症患者预后[5，6]，但随着各项检测技术的成熟，如何提高脓毒症患者预后的评分体系的精度仍需继续探索。目前常用的评分系统有简化急性生理评分(SAPS-Ⅱ)、序贯器官衰竭评分(SOFA)、 牛津急性疾病严重程度评分(OASIS)、logistic器官功能障碍系统(LODS)等。研究显示，SOFA、SAPS-Ⅱ和OASIS评分均能预测脓毒症患者ICU死亡风险，但相较SOFA评分及LODS评分，SAPS-Ⅱ评分和OASIS评分的预测精度更高[7]，提示我们目前临床上最常用的SOFA评分在评价脓毒症死亡风险的预测中还需不断完善。

左室收缩功能是反映心脏血流动力学的关键指标,其在心血管病的诊断治疗、危险分层和预后判断中具有重要价值。目前，左心室的缩短分数(FS)、射血分数(EF)、左室每搏量(SV)、心输出量(CO)是评价左室收缩功能常见的超声心动图指标，其中射血分数在左室收缩功能评价中占有重要地位，也是临床中最为关注的评价心功能的参数。NTproBNP是一项监测心功能的敏感指标，与心力衰竭程度密切相关。因脓毒症患者常伴随器官功能衰竭，因此NTproBNP可通过反映心功能损伤情况对病情判断。研究显示，NTproBNP联合SOFA评分对预后预测有较高的效能[8]。本研究中我们结合左室收缩功能指标，评价指标联合对脓毒症患者死亡风险的预测价值。结果显示，独立指标中SOFA 评分对脓毒症患者的死亡风险的预测效能最大，ROC曲线下面积为0.784；在左室收缩功能指标中，射血分数(EF)、左室每搏量(SV)、心输出量(CO)对脓毒症患者死亡风险预测的ROC曲线下面积分别为0.608、0.584、0.503,射血分数(EF)的预测效能在左室收缩功能指标中最高。当SOFA 评分和NTproBNP联合诊断时，ROC曲线下面积提高到0.854，当SOFA 评分、NTproBNP、射血分数三者联合诊断时，ROC曲线下面积提高到0.904。说明射血分数可以提高脓毒症患者死亡风险的预测效能。

综上所述，在左心室收缩功能指标中，左室射血分数对脓毒症患者死亡风险的预测效能最高，左室射血分数、NTproBNP联合SOFA 评分可以提高脓毒症患者死亡风险的预测效能，临床中可关注左室收缩指标对临床的指导作用。