多路持续腹腔冲洗联合负压引流在胰十二指肠切除术后的应用观察

张晓燕，祝翠翠，晏晓莉，李石兄

胰十二指肠切除术(PD)是治疗胰头癌、胆总管下端癌、十二指肠乳头癌以及慢性胰腺炎的手术方式[1-2]，可延长患者生存期，减轻患者痛苦，提高生活质量，但因手术过程复杂、创伤大、并发症发生率高[3]，需留置数根引流管。胰瘘是PD最严重的并发症之一，有研究发现，持续腹腔冲洗作为预防术后并发症的有效方法，可以充分引流手术区域的渗血和渗液，还能及早发现及处理术后并发症如胰瘘、出血、胃排空延迟及腹腔感染等，进而减少腹腔积血积液，有效稀释腹腔内的胰液及坏死组织[2]。为减少胰十二指肠切除术后并发症的发生，我院采用持续多路腹腔冲洗联合负压引流应用于PD后的患者，取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2017年1月至2022年3月在宁夏回族自治区人民医院住院行PD后的患者120例为研究对象，其中男57例，女63例，年龄在40～81岁，平均年龄(65.92±9.78)岁，其中胆管癌38例，胰腺癌48例、壶腹癌18例、十二指肠恶性肿瘤16例。按照就诊顺序分为干预组(采用多路持续腹腔冲洗联合负压引流)60例，对照组(一根引流管进行持续冲洗联合负压引流)60例，2组患者性别、年龄、疾病类型等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。纳入标准：①行胰十二指肠切除术的患者；②患者神志清楚，有自主行为能力；③患者及家属知情同意，愿意配合。排除标准：①患者无严重心、肺疾病；②无开腹大手术史；③无腹腔出血；④血尿淀粉酶正常。

1.2 方法

1.2.1 对照组：采用传统方法，选择其中最有可能堵管的一根引流管进行持续冲洗联合负压引流。

1.2.2 干预组：采用多路持续腹腔冲洗联合负压引流对患者进行干预，术后多管持续腹腔冲洗7～14 d，具体实施步骤如下：①引流装置由壁挂式吸引器、一次性连接管、自制三通、引流管(术中放置引流管)、引流液收集瓶五部分组成；②予多路持续腹腔冲洗联合负压吸引，均采用黏膜对黏膜吻合方法，术中在胰管内植入内支架引流入肠道，各吻合口旁留置2～3根双腔引流管，引流管侧端留有两个开口，末端接袋引流，以备术后冲洗；③将多路引流管与一次性连接管连接，自制三通将多路连接管串联在一起最终汇聚，通过一次性连接管连接集液瓶。集液瓶的另一开口接壁式中心负压吸引装置，生理盐水从引流管的A孔持续滴入，腹腔冲洗液通过引流管下端(连接管)负压抽吸到引流瓶中，形成多路管道同时持续腹腔冲洗；B孔为排气孔，维持管道内外压力平衡，压力维持在0.01～0.03 MPa[4]。及时根据引流液的颜色、量、性质调节选择具体的压力值，见图1(封二)。

1.3 监测指标

1.3.1 胰漏诊断标准[5]：术后≥3 d任意量的引流液中淀粉酶浓度高于血清淀粉酶正常值上限3倍以上，同时必须有相应的临床表现。

1.3.2 术后出血诊断[5]：临床观察指标包括血压、心率、尿量等生命体征以及引流液性状和引流量等，实验室检查包括血红蛋白、血细胞比容、红细胞计数等指标。

1.3.3 术后胃排空延迟诊断[5]：①术后需置胃管时间超过3 d；②拔管后因呕吐等原因再次置管；③术后7 d仍不能进食固体食物。

1.3.4 腹腔内感染诊断[5]：手术3 d后患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，并持续24 h以上，实验室检查结果显示白细胞计数明显升高、低蛋白血症和贫血，同时影像学检查可见腹腔内液体集聚。

1.3.5 出院患者满意度调查： 采用《宁夏回族自治区人民医院出院患者随访满意度调查表》评价，共22个条目，其中医疗3条，护理19条，每个条目有“从未如此”“有时如此”“经常如此”“总是如此”四个选项分别记1、2、3、4分，满分88分，得分越高表示患者越满意。

1.4 评价指标：引流时间、住院时间、并发症发生情况(胰瘘、出血、胃排空延迟、腹腔感染)及患者满意度。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较:2组患者年龄、性别、居住地、文化程度、职业、疾病类型、既往史方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

项目对照组(n=60)干预组(n=60)t(χ2)值P值职业 [n(%)]0.851>0.05 工人12(20.00)15(25.00) 干部8(13.33)8(13.33) 农民31(51.67)28(46.67) 个体5(8.33)6(10.00) 其他4(6.67)3(5.00)疾病类型[n(%)]2.490>0.05 胰腺癌26(43.33)22(36.67) 胆管癌15(25.00)23(38.33) 十二指肠癌9(15.00)7(11.67) 壶腹部癌10(16.67)8(13.33)既往史[n(%)]0.164>0.05 有42(70.00)44(73.33) 无18(30.00)16(26.67)

2.2 2组患者引流时间、住院时间及满意度得分比较:干预组引流时间、住院时间、住院患者满意度得分与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者引流时间、住院时间及住院患者满意度得分比较

2.3 2组患者术后并发症发生情况比较:干预组治疗后并发症发生17例,发生率为28.33%；对照组并发症发生37例，发生率为61.67%，2组并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=13.47，P<0.05)，干预组并发症发生率低于对照组，见表3。

表3 2组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

近年来，随着肝胆外科的快速发展，手术技术的不断提高，PD术后死亡率已低于5%[6]。术后行多路腹腔冲洗联合负压引流是手术成功的关键，传统的引流是一种被动单腔管引流，管腔易被坏死组织及血凝块堵塞，导致引流不畅而影响疗效。多路持续负压引流不仅能及时清除坏死组织和腹腔内的积血积液，还可促进创面的血液循环。动物实验证明[7]，负压引流能刺激创面的血管生成和肉芽组织的生长，形成健康的肉芽组织，促进创口愈合。而外接盐水持续冲洗能稀释引流液，清除创面残留的异物及细菌，保持内管的通畅。持续负压引流是变被动引流为主动吸引，可及时、彻底地排出腹腔积液及坏死组织，起到降温和减轻腹腔感染的作用。此外，持续负压引流还可使创面及脓腔保持高效引流，创腔缩小，促进伤口愈合，大大降低了大出血和腹腔感染的发生率。

研究显示，持续多路负压腹腔引流效果明显优于传统腹腔冲洗引流，干预组发生术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05),提示持续多路负压引流能有效减少胰十二指肠切除术后并发症的发生，与文献报告[8-11]一致。究其原因可能是：①持续多路腹腔冲洗联合负压引流能同时给予多路管道同时冲洗，能充分稀释体内的消化液及坏死组织，缩短所有管路的整体冲洗时间，预防术后出血、腹腔感染，缩短了患者住院时间，提高了患者满意度，满足了临床治疗的需要；②三通接头的开口可有效调节引流管的压力，进而保持负压引流的有效性；③自制大容量集液瓶既节省了护理人员的工作量，又避免了因引流液的不及时倾倒而导致的逆行腹腔感染。整体装置利于医护人员的管理，简单易组装，解决了临床实际问题。而对照组采用传统的腹腔冲洗，选择其中最有可能堵管的1根引流管进行持续腹腔冲洗联合负压引流，持续时间长，并且还达不到充分引流的效果，最重要的是可能延误患者治疗甚至危及生命。在多路腹腔冲洗装置制作及术后应用时，需注意以下几点：①整体装置连接需紧密；②负压管路伸入桶体内最低端的高度不低于桶体总高度的90%，确保负压管路能够正常使用；③保持连接管的外径与容器顶部开口直径相同；④更换或拔除引流管时需严格无菌操作，避免逆行腹腔感染。

综上所述，多路持续腹腔冲洗在治疗胰十二指肠切除术后并发症患者中具有较好的效果，对于提高PD后疗效具有积极意义，值得推广应用。