全子宫捆绑缝合术与宫内球囊压迫用于难治性产后出血的临床疗效比较

杭悦霞，高向明，马鸿云，刘 飞，樊 杨，刘 黎

产后出血(PPH)是在分娩过程中出现的对孕产妇存在严重威胁的并发症[1]，是导致孕产妇死亡的首要原因，尤以难治性产后出血最为危险，严重者甚至会威胁母婴生命安全。近年来难治性产后出血的发生率明显增高，且呈逐年上升趋势，在我国孕产妇死亡原因居首位。难治性产后出血是指在常规保守治疗无效的情况下，出血量在1 500 mL以上，需要外科手术介入治疗，甚至切除子宫的严重产后出血[1-3]。故较其他产后出血更易导致失血性休克，凝血功能障碍，DIC，其他多个器官功能障碍、感染等。处理不及时可致孕产妇切除子宫甚至威胁孕产妇生命。难治性产后出血多由于子宫收缩乏力或羊水栓塞所致。保守性(保留子宫的)手术治疗是治疗难治性产后出血的首选治疗方法[2-4]。近年来，宫腔内球囊压迫止血逐渐成为一种治疗难治性产后出血的主要方法，相对较安全，能保留子宫及其功能，在我科治疗产后出血中广泛应用，效果肯定[5-6]，但其在治疗难治性产后出血过程中效果不满意。针对难治性产后出血，我科基于B-Lynch子宫缝合术，创新性地运用全子宫捆绑压迫缝合术进行治疗。对比经典的B-Lynch子宫缝合术，全子宫捆绑压迫缝合术通过对宫体部的交叉褥式缝合，不仅加强了缝线对宫体部的压迫止血作用，也避免了缝线滑脱等并发症的发生。前期，我们在临床观察中发现全子宫捆绑术缝合应用于产后出血的术中处理可迅速止血，疗效肯定，尤其是在难治性产后出血的治疗中，止血效果佳。现针对全子宫捆绑缝合术和宫内球囊压迫止血术在难治性产后出血临床疗效对比研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2019年1月至2020年1月我科在剖宫产手术中发生了产后出血，并已给予按摩子宫，宫壁注射缩宫素20 IU、欣母沛250 μg治疗无效，助娩胎儿后1 h内出血在1 500 mL以上的产妇40例。纳入标准：单胎妊娠，符合术中大出血的标准，胎儿娩出1 h出血量≥1 500 mL。排除标准：妊娠合并血液系统疾病者，严重妊娠期并发症，严重妊娠合并心、肺、肝、肾功能等疾病患者。按照数字表法进行分组，一组为全子宫捆绑缝合组(观察组)，另一组为宫内球囊压迫组(对照组)。2组患者的一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 2组术中处理方法

1.2.1 前期处理：术中待胎儿娩出后宫壁注射缩宫素20 IU，欣母沛250 μg，协助娩出胎盘，将宫体移出腹壁切口外，清理宫腔，检查宫腔，如有出血，对出血处行“8”字缝合，按压，按摩子宫并观察子宫收缩及出血情况。如子宫收缩差，出血量仍较多，且在胎儿娩出后1 h内出血已达1 500 mL，则立即给予查血常规，凝血，血气分析，输血对症治疗。

1.2.2 观察组：开始针法同经典B-Lynch式缝合，直至缝针于同侧子宫切口上缘3 cm距左侧子宫边缘3～4 cm处出针后，则采用垂直褥式缝合方式斜行向右侧宫角方向连续缝合1～2针，缝线达深肌层，且不穿透子宫蜕膜层。将缝线围绕宫底至子宫后壁，在距离宫角3～4 cm处进针，采用垂直褥式缝合方式纵行向下缝合1～2针达子宫后壁下段，于子宫后壁切口水平进针穿透至宫腔内，自第一针对应的子宫后壁出针，重复之前步骤，反向缝合，于子宫切口右侧缘上方3 cm处进针，切口下方3 cm处出针。助手将子宫由宫底部逐渐向下挤压，术者缓慢渐进性的拉紧缝线，相互配合，并打结。缝线打结后包绕两侧子宫动脉穿过阔韧带无血管区，于子宫后方再次打结。阻断子宫动脉血供，间接减少子宫血供，巩固止血。观察子宫出血情况，无明显活动性出血后逐层常规缝合子宫切口。反复冲洗腹腔，关腹。

1.2.3 对照组：经子宫切口向下置入球囊(爱佑一次性球囊宫颈扩张器)。方法：部分缝合子宫切口后，于子宫切口处将球囊导管向下塞入宫腔至阴道，将球囊部置入宫腔为宜。台下助手由导管末端往球囊中注射生理盐水，然后缓慢地向外牵拉，至球囊压迫宫腔，肉眼见无明显活动性出血并将其固定，随即常规关闭子宫切口。缝合子宫时注意避免缝针扎破球囊。注入生理盐水的量具体要根据子宫容积、宫颈扩张程度等情况决定，一般在200～500 mL。观察子宫收缩情况及切口情况，如无明显活动性出血，且子宫收缩好，则冲洗腹腔后逐层关腹。一般球囊放置12 h后，球囊内抽出一半生理盐水，并给予缩宫素20 IU静脉滴注、欣母沛250 μg肌肉注射后观察阴道流血情况，如阴道无明显活动性出血，12 h后取出球囊。

1.3 术后观察指标及判断标准：①详细记录2组患者手术及术后相关指标并比较，包括手术时间、术中输血情况及术中、术后2 h、术后24 h失血量。术后感染、子宫复旧情况及产后42 d、半年血清性激素水平(FSH、LH、E2)等相关数据。②比较2组患者手术时间、术中输血多少及术中、术后2 h、术后24 h失血量。③比较2组患者临床治疗效果。有效：产妇子宫收缩良好，轮廓清晰，无明显活动性出血，阴道出血量≤50 mL/h，生命体征平稳，面色苍白等失血症状明显缓解，尿量正常，未发生并发症。无效：产妇子宫收缩欠佳，或宫缩乏力，子宫轮廓不清，出血未见明显减少，阴道出血量>50 mL/h，生命体征逐渐恶化，休克症状逐渐加重，尿量<30 mL/h，DIC等并发症出现。④比较2组患者术后感染，子宫复旧情况。⑤比较2组患者产后42 d 及半年血清性激素水平(FSH、LH、E2)

2 结果

2.1 2组出血量及手术时间指标比较：2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。观察组较对照组的术中失血量、术后2 h失血量、术后24 h失血量明显少，有效率更高，且更快速，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组出血量及手术时间比较

2.2 2组术后产褥感染、子宫复旧情况、血清性激素水平的比较:2组患者术后并无切除子宫病例，也无产褥感染发生。产后42 d 门诊复查行妇科检查及彩超检查，均提示子宫复旧良好。切口愈合良好。

2.3 2组患者产后血清性激素水平(FSH、LH、E2)比较：2组患者产后血清激素水平相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者产后血清性激素水平(FSH、LH、E2)比较

3 讨论

难治性产后出血严重影响产妇生命安全，会发生失血性休克、多器官功能障碍、DIC感染甚至切除子宫等情况。子宫切除后对产妇损伤大，因器官永久缺失，丧失生育力，围绝经期症状提前，影响生活质量。子宫缺如给产妇带来了生理心理的双重伤害。近年来难治性产后出血的发生率不断上升，因此，寻求安全、可靠、快速、损伤小、能保留子宫及其功能的治疗难治性产后出血的方法是医务人员的当务之急。

近年来宫腔内球囊压迫止血逐渐成为治疗难治性产后出血的主要方法[7-8]。其机制似宫腔填塞，但较宫腔填塞更有效。球囊可塑性强，操作方便可逆，通过压迫子宫而达到止血目的。但此种方法只是物理性的压迫，通过增加宫腔压力达到止血目的，故此法安全性尚可，但疗效不确切。

为此，在临床手术中，我们借鉴多种子宫止血缝合术、子宫动脉阻断术及B-Lynch，设计了全子宫捆绑缝合术。其主要作用机制同B-Lynch[9-10]，机械性压迫子宫并快速关闭血窦而止血[11]，且全子宫捆绑缝合的范围较大，可以阻断子宫动脉上、下行支部分子宫动脉的血运，起到物理压迫及阻止血流的双重止血作用。且不影响子宫的正常生理解剖结构和子宫恢复。全子宫捆绑缝合术对周围脏器的损伤概率很低，止血效果好，无肠梗阻及广泛子宫缺血坏死的并发症。该手术缝合技术简单，易掌握[12-13]，且缝合子宫体部时采用大“8”字形缝合，缝线达深肌层，这样就能更有效地压迫血管，并固定缝线，使其在子宫复旧后不易滑脱，减少肠道梗阻及套叠等并发症的发生。

本研究显示，采用全子宫捆绑缝合术组(观察组)其止血有效率明显高于宫内球囊压迫组(对照组)。术后恢复快，无感染等并发症发生。产后子宫复旧良好，切口愈后良好。术后随访均未影响其卵巢功能。