无气腹悬吊单孔腔镜对降低子宫肌瘤患者围术期应激反应的影响

马鸿云，桂甜甜，吴 阳，马 钊

腹腔镜手术的伤口较小，手术时间也显著缩短[1]。妇科患者腹腔镜手术中需全麻，且为充分暴露器官以更好行手术切割，需输入CO2，人工输注CO2气体不仅增加腹内压，还可透过腹膜入血提高血液中CO2分压，激活体内应激反应[2]。无气腹悬吊式技术[3]是通过特殊装置将腹壁提起从而形成手术空间，无需向腹腔中持续冲入CO2以营造气腹环境，可避免CO2输入对机体产生不良影响，提高手术安全性[4]。本研究比较分析了无气腹悬吊与常规气腹下单孔腹腔镜在子宫肌瘤剔除术中的应用效果，并观察其对患者的应激情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2020年1月1日至2021年1月1日在宁夏回族自治区人民医院妇产科行子宫肌瘤剔除术的60例患者，分为对照组与观察组，各30例。对照组年龄为22～38岁，平均年龄(29.87±2.69)岁，平均体重(52.38±4.76)kg。观察组年龄为23～39岁，平均年龄(28.42±2.94)岁；平均体重(53.07±4.26)kg。2组资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.1.1 纳入标准：子宫肌瘤且选择单孔腹腔镜手术；年龄15～50岁；ASA为Ⅰ～Ⅱ级；患者充分知情，配合随访。

1.1.2 排除标准：心血管系统耗损患者；合并内分泌或免疫系统疾病患者；凝血异常患者；精神疾病患者。

1.2 试验方法

1.2.1 麻醉：麻醉由相同水平高年资医师进行，术前准备相同，术前禁食8 h、禁饮2 h；入室后建立其静脉通道，持续监测心率(HR)、血压(BP)等生命体征。通过静脉依次给患者注射丙泊酚、舒芬太尼及苯磺顺阿曲库铵行麻醉诱导，于脑电双频指数达40～60且维持30 s进行气管插管，持续泵入丙泊酚与舒芬太尼，剂量根据监测值适量调整，维持其合适麻醉深度。

1.2.2 手术方法[5-6]：全麻后常规消毒铺巾，取截石位，于脐部弧形切开皮肤，分离至腹腔，切口长度20～25 mm。对照组实施气腹单孔腹腔镜：于患者气孔下方1 cm处作一横向切口放置气腹针，确定正确刺入腹腔；采用自动气腹机以1.5 L/min的速度向腹腔中注入CO2气体，确保气腹压力在12.5～13.5 mmHg；放置腹腔镜进行手术。观察组在无气腹悬吊条件下实施单孔腹腔镜：沿着腹白线于耻骨上方4 cm部位用克氏针朝着肚脐方向刺入，针于肚脐下方2 cm 处穿出，用特定牵拉腹壁装置与吊链悬挂克氏针，选脐上方或下方做一弧形切口，将肌肉层分离，于直视下放置穿刺套管与腔镜镜头，其余步骤与对照组手术一致。切除组织经脐部切口取出后依照相关规定送检，切口采用可吸收线皮内缝合。

1.3 观察指标:①记录手术一般情况：手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间；②分别记录麻醉诱导前(T0)、建立气腹或悬吊腹壁后(T1)、停止气腹或悬吊后(T2)不同时间点平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼气末二氧化碳分压(PET-CO2)、气道峰压(Ppeak)；③分别于麻醉诱导前(T0)、气腹或悬吊腹壁后(T1)、停止气腹或悬吊后(T2)、术后24 h(T3)各时间点抽取患者静脉血，离心后取上清液冷冻保存；采用血糖分析仪(美国强生公司surestep plus)检测血糖(GLU)水平，放射免疫法检测胰岛素(INS)、皮质醇(COR)，酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标比较:观察组术中出血量低于对照组(P<0.05)；2组手术时间、肛门排气时间与住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者手术相关指标比较

2.2 2组患者呼吸循环参数比较:2组术中MAP水平变化差异无统计学意义(P>0.05)；观察组T1的HR低于对照组，观察组T1、T2时间段的PET-CO2、Ppeak影响低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者呼吸循环参数比较

2.3 2组患者炎症反应指标比较:2组在T0时刻的GLU、INS、COR、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。T1时刻2组各指标均显著上升，对照组GLU、COR、TNF-α在T2时刻出现最高点，观察组在T3时刻出现最高点；2组INS均在T3时刻出现最高点，且观察组在T1、T2的INS水平低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者炎症反应指标比较

时间观察组(n=30)对照组(n=30)t值P值TNF-α(pg/L) T018.36±2.7417.52±3.261.08>0.05 T121.68±4.5232.54±5.388.46<0.05 T226.41±5.3756.37±6.3519.73<0.05 T327.83±5.2926.33±4.271.20>0.05

3 讨论

随着微创在外科中的使用与发展，在确保患者安全及相同手术疗效下，如何将医源性创伤减少至最低，且能使手术切口更美观的手术方式成为临床研究热点。无瘢痕经脐单孔腹腔镜手术是一种微创外科的新型技术[7]。单孔腹腔镜手术方式为从单一孔道入腹腔，常采用脐部切口，通过脐部自身瘢痕以更好隐藏手术切口，使腹壁的外观保持完整，获得更好美容效果，能降低手术对患者造成的身心创伤。目前该技术已广泛用于妇科良性疾病与恶性肿瘤根治术中[8]。

传统腹腔镜技术需要CO2气腹支持而易发生高碳酸血症等风险，对心肺功能差、老年患者不适用[9]。悬吊免气腹腹腔镜手术首次用于胆囊切除术，后悬吊技术逐渐广泛用于其他腹部手术中。将无气腹悬吊腹腔镜技术与单孔腹腔镜技术结合，在无气腹悬吊技术的基础上，应用单孔腹腔镜技术，形成一种新的手术方式即无气腹悬吊单孔腹腔镜技术。该技术不但可以获得单孔技术的美容效果，也具有无气腹悬吊技术更加微创的优点。本研究中，2组手术时间无显著差异，观察组术中出血量更少，原因为无气腹悬吊技术无需建立气腹，创伤口更小。对照组呼吸循环的影响比对照组更小，原因为腹壁悬吊形成的空间，其腹腔压与大气压一致，对膈肌运动影响较小，减少CO2入血而影响血气[10]，消除与CO2有关的影响及风险，具有更高的安全性，不易对呼吸循环系统产生较大反应。CO2气腹可提高腹内压，还能透过腹膜入血升高血液中CO2分压，此时患者会出现高碳酸血症[11]。手术过程中患者头部在低位，激活体内应激反应，表现为肾上腺髓质交感神经系统兴奋，分泌儿茶酚胺物质，且下丘脑垂体肾上腺皮质系统也较兴奋，提高糖皮质激素分泌水平而升高血糖，胰岛素分泌随之上升。故本研究中对照组于术中T1、T2的GLU、INS水平高于观察组，说明CO2气腹对机体应激反应刺激作用高于悬吊式。研究表明，CO2气腹对机体刺激作用取决于血液中CO2分压与CO2气腹时长，CO2分压越高气腹时间越长，对机体刺激作用越大，患者出现的应激反应越强。COR、TNF-α水平在对照组手术中上升极为显著，研究显示，对照组于气腹后血液中COR、TNF-α水平显著高于观察组悬吊后的水平。腹腔镜微创手术中的应激刺激多来源于CO2气腹，其强弱与CO2分压升高程度有关，气腹时间越长，机体应激反应越强烈。故本研究中对照组COR、TNF-α水平在术中上升显著。观察组因术中没有CO2输入体内，对机体刺激较小，不会引发应激反应，故其应激反应指标变化幅度低于对照组。

综上所述，无气腹悬吊单孔腹腔镜技术具有一定的技术优势，切口小、并发症少，相对于常规气腹腹腔镜能减少术中出血量，对患者的呼吸循环系统影响更小，且能减轻围术期应激反应，可作为子宫肌瘤患者一种微创治疗方式。