超声检查各项诊断指标与甲状腺良恶性结节相关性的研究

杨学文，王 乐，郭秋花，文丽莉，马小萍，刘 峰，张炳英

甲状腺结节是临床常见的一种甲状腺局灶性疾病，虽然绝大多数结节为良性病变，恶性者仅占5%～10%，但甲状腺癌仍高居头颈部恶性肿瘤的首位[1-2]。本文结合病理结果回顾性分析超声诊断甲状腺结节的各项指标，探讨超声检查各项诊断指标与甲状腺良恶性结节的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集我院2015年3月-2017年3月行超声检查并经病理证实261例患者的287个甲状腺结节，男72例79个，女例189例208个；年龄 16～75 岁，平均(42±6.3) 岁。结节直径3.5～36.6 mm，平均(11.7±3.3)mm；148个位于左侧叶，125个位于右侧叶，14个位于峡部。部分患者因出现颈部增粗不适、看到或触及肿块、轻度压痛、吞咽有异物感、声音嘶哑等症状体征而来医院就诊检查发现，而大多数患者结节临床症状不明显，体检时超声发现。

1.2 仪器及方法:采用 Philips-iU22、HD15型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为 5～12 MHz。患者取仰卧位，颈部垫高头后仰，充分暴露颈部，以高频线阵探头对患者甲状腺及颈部淋巴结进行纵切面、横切面及斜切面等多切面扫查，观察各项超声指标。

1.3 超声各项观察指标说明:①数量分为单发和多发。②边界是指病灶与周围甲状腺组织分界是否明确清晰，分为边界清晰和边界不清。③边缘可分为规则和不规则，后者指边缘部分出现呈角或分叶状结构。④纵横比(A/T)，纵径为结节与皮肤垂直的最大前后径,横径是指结节与皮肤平行的最大径，二者的比值称作纵横比，分为<1 和≥1 两类。⑤内部回声[3]是以颈前肌群和甲状腺实质回声为参照物，分为极低回声、低回声、等回声、高回声和混合回声五类。⑥钙化分为无钙化、微钙化及粗大钙化，无钙化为结节内部未发现强回声；微钙化指钙化直径≤1 mm，呈簇状或散在分布[4]；粗大钙化为>1 mm的斑点状、环状及弧形强回声，当微钙化与粗大钙化并存时归为微钙化。⑦血流[5]分为无血管型(未显示结节血流信号)、边缘血管型；⑧颈部转移性淋巴结超声征象[6]。

1.4 统计学方法:采用 SPSS 16.0 软件，计数资料采用χ2检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺结节病理结果:287个结节中良性结节213个，占74.2%；恶性结节74个，占25.8%。男性患者良性结节66个，占83.5%(66/79)；恶性结节13个，占16.5%(13/79)。女性患者良性结节147个，占70.7%(147/208)；恶性结节61个，占29.3% (61/208)。良性结节中结节性甲状腺肿 195个(其中单纯实性结节139个，结甲伴出血 37个，结甲伴囊性变19个)，占91.5%(195/213)；腺瘤样结节18 个，占8.5%(18/213)；恶性结节中乳头状癌 68 个，占91.9%(68/74)；滤泡状癌 2 个，占2.7%(2/74)，髓样癌 1 个，占1.3%(1/74)，淋巴瘤2个，占2.7%(2/74)；未分化癌1个，占1.3%(1/74)；另外，恶性结节中15个病例有同侧颈部淋巴结转移。

2.2 良恶性结节的比较:287个甲状腺良恶性结节的超声指标比较:见表1。

表1 287个甲状腺良恶性结节超声检查各项诊断指标的比较[n(%)]

2.3 超声检查各项指标诊断甲状腺结节的结果:超声检查各项指标诊断甲状腺恶性结节的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值，见表2。

表2 超声检查各项指标诊断甲状腺恶性结节的结果(%)

3 讨论

研究甲状腺良恶性结节的声像图特征，离不开甲状腺结节的病理学基础。正常甲状腺实质组织的回声是由滤泡上皮和内部胶质的声阻差所形成的[7]。甲状腺结节大多为原发性，是由甲状腺上皮细胞发生，其中绝大部分(95%)来自滤泡上皮，少数来自滤泡旁细胞[8]。由于各种良恶性结节的病理基础不同，所以超声表现复杂多样，良恶性结节容易混淆。

当有异常组织代替正常滤泡结构或正常滤泡遭到破坏时，由于声阻差的改变造成了回声的减低，绝大多数乳头状癌均呈低回声[9]。本研究中低回声及极低回声诊断恶性结节的敏感性为81.1%，特异性及准确性分别为60%和65.5%，良恶性结节比较差异有统计学意义，阳性预测值为41.4%，这说明本组病例中良性结节中一部分也表现为低回声，良恶性结节表现的低回声相互有重叠，仅凭低回声不能完全判断结节的良恶性。

本组研究显示，形态不规则诊断结节恶性的敏感性、特异性、准确性分别为68.9%、79.8%、77.0%，边界不清诊断结节恶性的敏感性、特异性、准确性分别为71.6%、87.8%、83.6%，A/T≥1诊断结节恶性的敏感性、特异性、准确性分别为75.7%、91.1%、87.1%，良恶性结节比较差异有统计学意义(P<0.05)。这些效能指标符合恶性结节的生物学生长特点，尤其是A/T≥1更能体现这一特点。反过来讲，边界清、形态规则及A/T<1更符合大多数良性结节的超声特点。

本组资料显示，微钙化与粗钙化、无钙化在诊断恶性结节方面差异有统计学意义(P<0.05)，敏感性为77.0%，特异性为90.1%，准确性为86.7%，与学者研究相近。粗钙化和周边环状钙化可能与血肿吸收或营养不良有关[9]，无钙化、粗大钙化或环形钙化多见于较大的良性结节。

本研究结果良性结节内部的血流显示率49.1%，略低于恶性结节内部血流的65.4%，但中央型血流的敏感性(65.4%)和特异性(50.9%)均较低，且中央型血流与边缘型血流在良恶性结节的鉴别上差异无统计学意义(P>0.05)。从理论上来讲，恶性肿瘤细胞能释放血管内皮生长因子，在肿瘤内部刺激新生血管形成，而良性肿瘤的血液供应主要来自正常的血管。但是，小癌由于肿瘤体积小，新生的血管床多未发育完全[10]。本研究中的一部分微小癌可能是因为血流信号较少，甚至无血流信号，所以出现了上述结果。随着癌灶增大，血流信号会增多。鉴于此，彩色多普勒超声的血流类型对结节的良恶性鉴别还有待于今后进一步研究，甚至可以借助超声造影。

恶性结节中以单发结节居多，单发的敏感性63.5%，特异性为90.1%，这有可能是因为本组资料样本偏小，或是因为有些多发结节中的恶性结节太小，超声表现尚不符合恶性征象而未被列入本组样本所致。本研究中发现同侧颈部淋巴结有转移超声征象者15例，经穿刺或手术证实全部为甲状腺恶性结节转移而来。超声检查不仅是评估甲状腺结节，同时也是评估甲状腺癌颈部淋巴结转移最为敏感的诊断方法[11]。

不同研究关于预测甲状腺结节恶性的超声特征有一定差异,单一指标预测恶性结节的价值并不可靠。所以，超声检查诊断甲状腺结节良恶性时应将单发、边界不清、形态不规则、A/T>1、低回声、微钙化、伴同侧颈淋巴结肿大等指标作为提示结节为恶性的征象，同一个结节中出现上述征象越多，恶性可能性越大。反之，当超声扫查过程中，甲状腺出现多发、边界清、形态规则、A/T<1、粗大钙化或无钙化的结节时，往往提示良性结节可能性偏大。另外，如果疑似结节为恶性时，可以对可疑结节在超声引导下行细针穿刺细胞学检查，或粗针穿刺组织学活检，以明确诊断。

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