RENAL、PADUA、C-index评分系统对T1期肾癌患者保留肾单位手术的应用价值

师宏斌，于家兴，姜 艺，于见修，冯岳龙，刘洋洋，秦良玉，赵瑞宁

肾细胞癌(Renal Cell Carcinoma)，简称肾癌[1]，早期诊断和治疗在临床上有十分重要的意义。2010年欧洲泌尿外科指南，已将NSS手术治疗直径<7 cm的肾脏肿瘤作为“金标准”[2]。肾脏肿瘤评分系统主要是为评估肾脏肿瘤的复杂程度提供量化参考标准，有些文献称之为肾脏肿瘤的解剖性分类系统(简称ACS)。目前在国际有多种评分系统[2-6]。本研究探讨(RENAL评分、PADUA评分、C-index评分)，在T1期肾癌患者保留肾单位手术的临床应用中有无差异，以及筛选出评分系统中与临床结果相关性较强的评分项目。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2014年1月-2016年9月收住本院泌尿外科诊断为T1期肾癌行保留肾单位手术治疗患者145例，符合纳入、排除标准者共计53例。分别用RENAL、PADUA、C-index评分系统进行评分计算，根据各自评分系统计算的结果进行复杂度分级，见表1。

表1 患者一般项目资料情况

1.2 统计学方法：使用SPSS19.0统计软件，三种评分系统复杂度为计数等级资料采用非参数检验比较；运用Spearman相关性检验比较各评分系统中独立子变量和临床结果的相关性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RENAL评分、PADUA评分、C-index评分系统的非参数检验：3组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 三种独立评分系统的非参数检验

2.2 RENAL、PADUA、C-index评分中的评分子变量与临床结果的相关性：见表3。

2.2.1 RENAL评分:肿瘤的外凸率(表3中变量E)与手术时间(Co.=0.286，P<0.05)、胃肠道恢复时间(d)(Co.=0.298，P<0.05)比较差异有统计学意义；肿瘤与肾脏的位置关系(表3中变量N)，与手术时间(Co.=0.661，P<0.05)、术中出血量(Co.=0.317，P<0.05)、术后并发症的Clavien-Dindo分级(Co.=0.364，P<0.05)比较差异有统计学意义；肿瘤与基线的关系(表3中变量L)，与手术时间(Co.=0.304，P<0.05)比较差异有统计学意义。

表3 RENAL、PADUA、C-index评分中评分自变量与临床结果的相关性

注：*P<0.05；△参考Clavien-Dindo术后并发症分级方法。

2.2.2 PADUA评分：肿瘤与肾窦关系(表3中变量P3)，与手术时间(P<0.05)、术中出血量(P<0.05)、肌酐变化率(P<0.05)、术后留置尿管时间(P<0.05)比较差异有统计学意义；肿瘤与集合系统关系(表3中变量P4)，与手术时间比较差异有统计学意义(P<0.05)；肿瘤的外凸率(表3中变量P5)与手术时间(P<0.05)、术后胃肠道恢复时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2.3 C-index评分：C-index值(表3中变量CI)与手术时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

描述肿瘤位置的一些变量，如肿瘤的外凸率，肿瘤与肾集合系统、肾窦的位置关系，肿瘤与肾极线的位置关系及临床结果有明显的相关性(P<0.05)。描述肿瘤大小的指标(变量R：肿瘤的最大径)，以及描述肿瘤与肾脏轴线位置关系的指标(变量A：肿瘤与肾脏的位置关系，即前位、后位、不确定位)及临床结果的各项变量未见明显相关性(P>0.05)。

过去的一些研究，认为肿瘤越大，其手术术后并发症发生率会越高，正如Wheat JC等[7]研究认为肿瘤的直径每增加1 cm，保留肾单位手术的术后并发症风险会增加33%。换言之，一个外凸率>50%的肿瘤同一个完全内生性的肿瘤，其直径增大同样的尺寸，手术难度或术后出现并发症的影响是不同的。肿瘤的外凸率越小，其对肾脏的接触面积相对就越大[8]，那么肿瘤对毗邻的肾单位或者集合系统，甚至是肾门[9]周围的血管、淋巴的影响就较外凸率较大的肿瘤影响大，其手术复杂程度、术后并发症发生的风险相应增高[10]。随着肿瘤直径的增加手术难度或并发症增加，主要是指位于肾门或靠近集合系统的肿瘤，支持这一观点的同样有：NCCN(National Comprehensive Cancer Network)(V.2.201)制订的癌症诊治指南，其中提出直径大小并非是选择保留肾单位手术的唯一因素，NSS手术最适合于肿瘤位于肾脏的上极、下极或外周的部位，当可以实施NSS时不应性RN。国内廖文锋、马潞林等研究[11]认为，尽管各种指南上对NCCN的上述观点的使用范围进行了描述，但是在临床实际工作中，肿瘤大小并非是选择NSS的唯一因素，反而肿瘤所在的部位非常重要。另外，Simhan J等[12]研究报道，RENAL评分系统与保留肾单位手术的并发症密切相关，因其对肿瘤和肾脏的关系定量分组，空间上设定极线、中轴线等对肿瘤大小和位置都有相应描述指标进行计分评估。RENAL评分中含有描述肿瘤和肾脏位置关系的指标，即肿瘤与肾集合系统的关系、肿瘤与肾窦的位置关系、肿瘤与肾极线的位置关系、肿瘤的外凸率与临床结果中手术时间均有明显的相关性，本研究也支持这一观点。肿瘤与肾窦关系、术后留置尿管时间(P<0.05)，肿瘤与集合系统或肾窦的关系与手术时间(P<0.05)、与术中出血量有强相关性也同样也支持这一观点。

在NSS中，正常情况下评分系统中的变量项目应与手术时间、与术中热缺血时间均呈明显的相关性，因为肾动脉阻断时间是NSS的关键所在，热缺血时间的长短在很大程度上制约着总体手术时间的长短。在本研究中，热缺血时间与各评分变量无明显相关性(P>0.05),其主要的原因应为：在跨度为2年9个月的时间内(研究中入组患者的时间范围)手术术者对NSS技 术水平不断提高，对热缺血时间的控制产生了较大的影响，致使其相关性检验结果并未见明显的相关性。

考虑到本研究属于回顾性临床研究,结合我院对于T1期肾癌患者NSS术后如无其他并发感染，常规预防性应用抗生素3 d，这使得：①在对患者进行术后抗生素使用时间的统计过程中，抗生素使用时间都是至少使用3 d，会对术后抗生素使用时间的统计结果造成影响；②术后预防性使用抗生素符合Clavien-Dindo并发症分级标准中的Ⅱ级及以上标准，因此本研究中住院者术后无Ⅰ级患者，主要原因是术后常规应用抗生素预防感染导致的，这也会对统计结果造成影响；③术后常规预防性的使用抗生素，在一定程度上降低了患者出现泌尿系统或呼吸系统或手术伤口感染症状，进而对术后并发症级别的分类以及术后住院天数的长短造成影响；④评分系统中各指标与术后并发症的相关性不显著，主要与术者对LNSS手术的技术熟练程度有关，即初期手术技术不熟练时并发症的发生率较高，可能与总体评估的复杂度相关，但在后期技术熟练时，能够有预见性地提早对可能出现并发症的手术步骤或术后预防性给予治疗措施，使得并发症的发生率并不与评分系统评估得出的复杂度相关。

Porpiglia F等[13]研究报道分析，在用评分系统对临床结果(术后抗生素使用时间，术后留置引流管时间，术后留置尿管时间，术后并发症项目)方面无显著相关性(P>0.05)。

血肌酐和肾小球率过滤的变化是最常用检测NSS术后肾功能变化的指标[14]，但其结果变化是否明显受健侧肾功能影响较大，这与Choi JD等[15]研究报道的通过肾动态显像发现NSS术后健侧肾小球滤过率有增加趋势，代偿性使总体肾功能维持稳定的结果相一致。

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