固冲汤联合炔诺酮治疗围绝经期无排卵性功血的临床观察

杨 珺，张永芳，杨 芳，张 平

功能失调性子宫出血，简称功血，是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血，分为无排卵性和有排卵性两大类，无排卵性功血约占85%[1]，国内文献报道围绝经期无排卵性功血占59.26%。围绝经期无排卵性功血属中医“崩漏”的范畴[2]。西医治疗多使用性激素止血，但单一激素治疗后易复发，且依从性不佳，严重者甚至需采取手术切除子宫治疗[3]；联合中医临床对本病进行治疗，中西医互补，可有效止血，缩短出血时间，防止反复出血继发感染，改善贫血及围绝经期症状，使其逐渐过渡到自然绝经。本研究采用中药固冲汤联合炔诺酮治疗围绝经期无排卵性功血并进行对照观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2016年1-12月在本院妇科门诊确诊的围绝经期功能失调性子宫出血妇女79例为研究对象。单纯使用炔诺酮治疗的患者为对照组38例，年龄41～54岁，平均(46.98±4.89)岁；病程5～23个月，平均(10.06±3.92)个月。使用炔诺酮联合固冲汤方治疗的患者41例为治疗组，年龄42～53岁，平均(47.02±4.78)岁；病程3～24个月，平均(9.31±5.36)个月。2组患者年龄、发病时间对比差异无统计学意义(P﹥0.05)，具有对比性。治疗前检查肝、肾功能及血常规，结合B超和诊断性刮宫子宫内膜病理检查，排除妊娠相关疾病、生殖器肿瘤、乳腺疾病、感染、血液系统与肝肾重要脏器疾病、甲状腺疾病、外源性激素及异物引起的不规则出血，排除药物过敏及炔诺酮禁忌者。

1.2 治疗方法：①对照组(炔诺酮组)38例，于诊断性刮宫术后第3天口服炔诺酮5 mg，1次/d，连续服用21 d，停药7 d，再进行下1个周期，共3个周期。②治疗组(中药+炔诺酮组)41例，于对照组治疗基础上加服固冲汤[4]，方剂组成：白术15 g，生黄芪30 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，山茱萸15 g，白芍10 g，乌贼骨10 g，茜草10 g，棕榈炭15 g，五倍子10 g。水煎服2次，1剂/d，早晚饭后各温服1次，2周1个疗程，连服3个疗程。治疗3个周期后继续随访1个月经周期，其中治疗后观察子宫内膜厚度时间统一规定为月经第10天复查阴道彩超。

1.3 诊断标准：贫血的诊断参考文献标准[5]，Hb<110 g/L为贫血，给予纠正贫血治疗。观察2组治疗前后的子宫内膜厚度、Hb含量、凝血酶原时间(APTT)、部分凝血酶原时间(PT)变化。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后子宫内膜厚度的比较：2组患者治疗前子宫内膜厚度差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组患者子宫内膜厚度均变薄，治疗组(t=43.621；P<0.05)和对照组(t=38.724；P<0.05)，其中治疗组治疗后子宫内膜厚度较对照组明显变薄，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 2组患者治疗前后血红蛋白的比较：治疗前2组血红蛋白值差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1个月2组血红蛋白均较治疗前显著上升(治疗组t=-47.17,P<0.05；对照组t=-42.74,P<0.05)，治疗组患者血红蛋白提升效果优于对照组(P<0.05)。

2.3 2组患者患者治疗前后凝血酶原时间(APTT)及部分凝血酶原时间(PT)的比较:治疗前2组患者的APTT、PT比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后APTT、PT均较治疗前降低，差异有统计学意义(APTT：对照组t=7.03,P<0.05；治疗组t=14.24,P<0.05；PT：对照组t=27.14,P<0.05；治疗组t=17.80,P<0.05)；治疗后2组PT比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组治疗后APTT下降明显低于对照组(P<0.05)。

表1 2组患者治疗前后子宫内膜厚度、血红蛋白、凝血酶原时间以及部分凝血酶原时间的比较

注：*与治疗前比较，P<0.05。

3 讨论

围绝经期是指女性生殖功能由旺盛状态向衰萎过渡的时期，可始于40岁，历时1～2年，长可达10～12年[6]。围绝经期最常见临床表现是子宫的异常出血，由于卵巢功能逐渐衰退，卵巢对垂体促性腺激素释放激素的反应性降低，卵泡发育停止而引起无排卵，子宫内膜受单一雌激素刺激而无孕激素拮抗，使子宫内膜增厚，导致雌激素撤退性出血或子宫大量出血[7]。围绝经期无排卵性功血与子宫内膜自限机制异常有相关性[8]。单一雌激素持续刺激使子宫内膜增生，因缺乏孕激素拮抗作用，子宫内膜的脆性升高，导致自发性破溃出血，子宫内膜一处刚修复，另一处又发生脱落致出血，因为子宫内膜不规律脱落，使子宫内膜再生和修复困难[9]。另外，子宫内膜组织破损激活纤维蛋白溶酶亢进，更多的纤维蛋白裂解，从而子宫内膜纤溶亢进，导致凝血功能异常[10]。中医学对围绝经期无排卵性功血的辩证分析认为，冲任损伤，致经血失约，而发为本病。故围绝经期无排卵性功血的主要病机为脏腑、气血功能失调，冲任失固，而致经血非时而下[11]。

叶青[12]等研究发现，参芪固冲方对气虚血瘀型围绝经期无排卵性功血止血效果明显，其机制可能与改善微循环、增强机体免疫功能、改善子宫局部微环境等有关。王玉春[13]报道，益肾固冲方有助于改善患者激素水平,减薄子宫内膜厚度,提高治疗效果。刘伟用妇科养荣胶囊联合炔诺酮治疗功血，具有调节内分泌和止血的良好功效[14]。本组41例患者在炔诺酮治疗基础上加用中药固冲汤口服，固冲汤中重用白术、黄芪补气健脾；山茱萸、白芍补益肝肾，养血敛阴；煅龙骨、棕榈炭、五倍子收敛止血；在大队固涩药中，又配无贼骨、茜草化瘀止血，使血止而无留瘀之弊[15]。综合全方，补气固冲以治其本，收敛止血以治其标，共奏补气摄血、固冲止血之效。炔诺酮片为19-去甲基睾酮衍生物，有黄体酮的10倍以上的孕激素效应，还有弱雄激素作用，可与雌激素相对抗，使未增生的子宫内膜转化为分泌状态[16]，降低子宫内膜厚度,减少阴道出血量,缩短月经出血时间。本组治疗围绝经期无排卵性功血,在先诊断性刮宫的基础上,炔诺酮作为首选药物。与中药固冲汤配伍治疗安全、有效，在西药止血的同时，中药对机体进行调理，提高患者抵抗力，使贫血患者血红蛋白值升高，纠正贫血；降低子宫内膜厚度，避免撤退性大出血；改善凝血功能，防止子宫反复出血，以达到标本兼治、减少复发的作用。

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