总额控制下的病种分值付费和单病种付费支付方式比较

黄洁仪

清远市中医院(清远 511500)

随着近年来实施全民医保政策以及医疗费用快速增长，导致日益凸显医疗保险基金的有限性与人民群众日益增长的医疗保障需求之间的矛盾，基于此需要国家或者地方积极探索有效控制基本医疗保险费用与合理使用基金的方法。从理论角度分析，实际操作过程中不但需要有效控制基金的支出，也需要及时对不合理的医疗服务行为进行约束，同时也需要补偿医疗费用与合理成本，确保提升医疗服务的积极性和整体质量，此外，也需要对医疗民生进行高度重视[1]，确保患者的利益，获得医患保三方的认可与共同支持。随着近年来医疗体制的不断改革，在医疗费用控制与确保医疗基金安全中支付方式越来越被重视，因此，怎样权衡利弊，重点体现医保付费方式的激励作用，正确指导行业实施自我管理成为研究重点。本文主要阐述了2015年—2018年总额控制下病种分值付费和单病种付费模式下的平均住院费用、医保基金支出、医保基金收入等情况以及运行效率。

1 资料与方法

1.1 基础资料

本文数据分析目标是2015年—2018年总额控制下病种分值付费和单病种付费模式下的病例。

1.2 方法

采取现场调查和走访方式得到平均住院费用、医保基金支出、医保基金收入等情况。

2 结 果

2.1 分析且研究2015年—2018年总额控制下病种分值付费情况

数据统计分析显示，2015年—2018年总额控制下病种分值付费情况存在轻微波动，但不出现明显上涨现象，稳定于9 000元左右的水平，并且总额控制下病种分值付费的医保基金结余率处于17%的水平，同时具有稳定的医保基金支出与医保基金收入水平。见表1。

表1 2015年—2018年总额控制下病种分值付费情况分析研究

2.2 分析且研究2015年—2018年总额控制下单病种付费情况

数据统计分析显示，相比较总额控制下病种分值付费，单病种付费模式下的平均住院费用更高，且呈现出逐年增加的发展趋势；相比较2015年的平均住院费用，2018年平均住院费用高出500元。2015年—2018年总额控制下单病种付费的医保基金结余率具有较大波动，表示医保基金支出与医保基金收入水平不稳定。见表2。

表2 2015年—2018年总额控制下单病种付费情况分析研究

3 讨 论

目前国内社会医疗保险体系主要包括三个部分，即为补充医疗保险、基本医疗保险、大额医疗费补充保险，其中大额医疗费补充保险和补充医疗保险存在一定可选择性，是基于基本医疗保险报销基础上实施的补助行为。所以，基本医疗保险属于社会保险体系的基础构造。基本医疗保险的费用支出实际上是基于医疗费支出形成的。现阶段基于全民参保整体环境下对医疗费用的支出进行控制，利于控制基本医疗保险费用的支出，也就是费用控制目标即为广义的医疗保险费。现阶段在控制基本医疗保险费用方面主要是管理费用的支出，主要就是为了保证参保人的权益、减少总医疗费用，降低不合理与不必要医疗保险费用支出，确保使用较少的医疗保险基金，保障更多人的利益。

现阶段，在医疗保险费用控制过程中支付方式属于关键的影响因素，直接影响参保人员、医疗保险经办机构以及医疗机构三方的利益。对医疗保险费用上涨、患者就医行为以及医疗机构及医生诊疗行为等，不同的支付方式会形成不同的引导作用。所以，在医疗保险费用控制过程中付费方式改革具备主导的作用。现阶段，世界上主要包括按项目付费制、总额预付制、按人头付费制、按病种付费、按服务单元付费等几种模式。第一，按项目付费制对于调动服务提供者的积极性十分有利，具有较高的医疗服务质量。从患者较大出发，患者具有更大的选择余地，获得更多的诊疗机会，具有较高的满意度与接受度，但容易促使医生或者医疗机构为患者选择更贵、更多服务项目，过度提供医疗服务，导致医疗费用增长过快。第二，总额预付制，对于费用，医疗保险管理机构具有较高的控制权，迫使医疗服务机构对医疗费用进行积极的控制，降低医疗卫生资源的浪费与不必要支出。但不能科学的确定预算额度，对于服务人员积极性具有抑制作用，容易发生医患纠纷；第三，按人头付费制具有易于操作、简单等优势，可促使医院顺利进行预防工作，降低将来的医疗服务需要，但医生容易为了降低费用减少服务质量以及推诿病情较重患者的现象；第四，按病种付费利于节约医疗机构以及医生主动成本，有效控制医疗费用，也利于提升医疗服务质量以及规范化医疗服务，但具有比较复杂的病种分类以及支付标准，需要较高的技术要求；第五，按服务单元付费利于提升医生主动提高医疗效率以及控制医疗费用的积极性，但容易发生延长住院、医方分解服务人次等现象，也容易发生推诿重病患者的问题。

国外在研究医保支付方式的理论以及实践方面相对较早，特别是在分析医疗费用上涨原因方面具有较强的实证性，经大量模型论证以及数据收集发现，在研究与应用支付方式方面还是处于完善阶段。国家医疗保险构建时间相对比较短，并且支付方式改革刚起步，处于机制建立初级时期。国内在研究医保支付方式改革理论方面主要就是检验各地市实施付费方式改革的效果，研究医疗保险付费方式改革一般都是分析费用控制效果。随着近年来会经济的全面发展，人们越来越严格要求医疗保障效率与医疗服务质量，因此怎样通过医疗保险付费方式改革模式来提升医疗服务质量、医保基金使用效率以及医疗保险费用合理上涨尤为重要。

总额预付制实际上是在规定的医疗年度内医疗保险机构对医疗服务机构设置一个封顶线，不管供方实际费用是多少，都以此数额当做上限，同时利于医疗保险管理机构对医疗机构结算的医疗费用进行确定，结余留用，属于一种超量自理的结算方式。

按病种付费实际上是医疗机构依据预医疗保险机构对各个病种的支付标准进行确定，以此向医疗机构支付费用的方式。依据病种付费主要包括疾病诊断分组付费、单病种付费等两种形式。

本文数据计算研究显示，2015年—2018年总额控制下病种分值付费情况存在轻微波动，并且总额控制下病种分值付费的医保基金结余率稳定在17%左右，同时具有稳定的医保基金支出与医保基金收入水平。相比较总额控制下病种分值付费，单病种付费模式下的平均住院费用更高，且呈现出逐年增加的发展趋势；相比较2015年的平均住院费用，2018年平均住院费用高出500元。2015年—2018年总额控制下单病种付费的医保基金结余率具有较大波动。单病种付费实际上是根据疾病诊断分类给出病种定额偿付标准开展的费用偿付方式，属于现阶段医疗机构主要实施的付费模式[2]。经上述分析，单病种付费偿付标准实际上是一种定额付费模式，可有效控制不合理使用贵重药品的现象，利于压缩医疗成本支出；定额偿付模式存在有限的资源成本，医师或者医疗机构不能通过延误治疗时间以及推诿病人等方式获取收益，利于将医疗服务发生不良事件的概率降低。同时定额偿付模式下较少的消耗卫生材料，降低药品费用，充分展现医务人员的劳务价值与技术价值。但单病种付费也存在一定局限性，这种付费模式具有较小的最高限价病种范围、较少的疾病种类，不适合门诊病人；单病种限价容易发生恶性竞争，导致疾病项目检查和材料发生缩水，降低医疗质量或者容易发生推诿重症现象，不能纳入疾病并发症。统一定价之后这种付费模式容易因成本因素导致限制医院引入新型医疗设备[3]。

按病种分值付费实际上是依据不同病种的治疗费用的不同对病种分值进行确定，费用偿付依据支付方式即为出院病种构成和人次。病种分值付费实际上是依据分值来合理分配既定的总量，具有客观、科学、合理的优势，因制定了基金收支平衡略有结余机制，可对顺利执行基金预算编制规范进行保证；病种分值付费模式制定个人支付比例，可对医疗费用的转嫁进行预防，确保更注重患者的自身利益，可促使有效控制人均医疗费用不合理增长的现象；病种分值付费方式的分值实际上属于一种加权平均分配的“权数”，并不能够直接表示钱，动态的分值单价能够模糊病种与费用之间的直接对应关系，不仅产生更灵活的计分规范标准，也可减少发生医生推诿病人或者分解住院的现象[4]；病种分值付费模式能够对强化总量与淡化定额管理理念进行充分展现，改变以往医保经办工作的被动模式，建立主动工作模式，可有效符合现代医疗机构管理的实际需求；在定额指标刺激作用下医疗机构容易出现推诿病人的现象[5- 6]，病种分值付费的结算依据即为统筹地区全部参保者，促使医院治疗患者过程中不对增加预算进行考虑，对于避免定额分配产生的负面效应十分有利，同时也利于建立公平竞争环境，降低推诿病人行为发生率；在总额一定模式下病的种分值付费标准主要针对较低医疗费用让医院得到更多费用补偿，确保医院有效地开展自我控制，降低患者就医费用，对于改善医疗风气和环境十分有利[7- 8]，促使医院之间公平竞争与相互约束。但病种分值付费模式也存在一定局限性，病种分值付费模式的前期基础工作投入费用相对较大，需要的管理水平较高，需要大量采集数据，也需要具备健全的信息化系统。此外，病种分值付费模式也需要对病种成本进行科学的分析，同时在选择病种方面这种付费模式也具有一定局限性，如在恶性肿瘤放化疗等病种付费中不适合应用；病种分值付费模式不能对医院入院标准的降低进行有效控制，不能将住院率持续增加的问题有效解决[9-16]。

综合以上结论，总额控制下按病种分值付费模式，对于医疗费用增长的控制以及保障医保基金平稳具有显著作用，利于医疗行业健康且合理的发展，也可缓解医保经办机构的日常工作压力，但具有管理要求高、基础投入大等缺陷；总额控制下单病种付费模式虽然具有低于按病种分值付费模式的医疗费用增长控制水平，但具有方便管理、遏制不良医疗现象的作用，因此需要依据实际情况合理选择付费模式。