规范化康复护理对脊髓型颈椎病行颈椎前路手术患者的影响

陈翠萍 蒋耀颖 温世锋

广州市第一人民医院(广州510180)

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM )是因脊髓长时间受压缺血而引起的一系列脊髓变性损伤的临床症候群,是一种发病率较高的颈椎退变性疾病,约占全部颈椎病15%[1]。手术治疗是避免脊髓型颈椎病继续恶化的有效手段[2- 3]。颈椎前路手术是治疗脊髓型颈椎病常用、有效手术方法之一，但颈部解剖结构复杂，气管、大血管、神经、重要腺体和器官、组织等均由此区域通过[4]，导致术后容易出现并发症，影响患者的康复，甚至危及生命。围手术期护理和术后康复锻炼对预后至关重要，为此我们在脊髓型颈椎病行前路手术的围手术期制定了规范化的康复护理方案，并组织实施，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年 1月—2018年 6月便利抽样法选择在广州市第一人民医院脊柱外科确诊脊髓型颈椎病并行手术治疗的患者为研究对象。纳入标准：①符合中国第二届全国颈椎病专题座谈会纪要中脊髓型颈椎病诊断标准[5]，患者有渐进性四肢感觉、运动或括约肌功能障碍等典型脊髓受压症状和体征；②年龄20～70岁；③准备行颈椎前路椎间隙减压植骨融合内固定术。排除标准；①有严重的心、肝、肾功能损害或血液系统疾病；②严重骨质疏松③不能配合术后随访者。符合纳入标准的研究对象共60例。入选后根据住院顺序进行编号，单号为对照组，双号为试验组。试验组男16例,女14例,年龄(60.4±7.3)岁，病程时间(11～48)月,平均(17.2±6.9)月，术前JOA评分6～11分，平均(9.16±1.39)分，C3 ～ 511 例，C4 ～ 69例，C5 ～ 710 例;对照组男17例,女13例,年龄(60.8±7.7)岁，病程时间11～48月，平均(17.5±5.7)月，术前JOA评分6～11分，平均(9.17±1.42)分，C3 ～ 510 例，C4 ～ 611例，C5 ～ 79 例。两组病人在性别、年龄、病程、术前JOA评分及受累节段分布比较差异均无统计学意义(P>0.05),有可比性。本研究病人均为自愿参加,并在研究前签署了知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组采取常规护理措施：入院时进行相关检查的指导，帮助患者进行手术的准备,术后当日做好患者的基础护理，严密监测其生命体征及其病情变化，指导术后功能锻炼，出院前指导出院后注意事项及复诊时间。

1.2.2 规范化康复护理方案：观察组除了常规护理措施以外，实施规范化康复护理方案。

1.2.2.1 手术前护理干预：①病区成立由护长、责任组长、责任护士组成的康复护理工作团队，所有成员掌握统一的颈椎前路手术围手术期的工作标准及术后康复路径，如标准术后体位、术后护理要点、并发症观察重点等。②术前评估：使用王芳设计的“颈椎前路手术患者呼吸道梗阻风险评估表”, 并对患者进行动态评估及采取对应的预防措施[6]。同时评估肢体感觉、运动情况，评估四肢肌力、感觉异常的平面，有无括约肌功能障碍及其他症状并记录，为术后对比提供依据。③发放图文并茂的脊髓型颈椎病前路手术术后康复知识手册，含疾病的定义、症状、治疗方法、手术配合、术后康复等护理技能及家庭护理方法等健康教育内容。④责任护士术前教会患者术前仰卧位训练、气管食管推移训练、呼吸功能训练。A、术前仰卧位训练：术前 3 d 开始指导患者练习，仰卧位, 头颅固定, 肩下垫软枕使颈部呈后伸位，2～3 次 /d, 每次30 min。B、气管食管推移训练：一般在手术前 3 d进行，指导患者用食指、中指、环指指端从颈部右侧将气管、食管向左侧牵拉推移, 幅度必须超过中线, 3～4组/d，每组10～20 min，逐渐增加推移时间和次数，直至能轻松推移，颈胖短者则要延长时间。推移在饭后1小时开始，如患者出现恶心，反胃等不适，可休息 10～15 min后再进行。C、呼吸功能训练：术前指导患者深慢、膈腹肌式呼吸训练、人工阻力呼吸训练、有效咳嗽训练方法交替进行，3～5 次/d，每次3～5 min，保持肺功能处于正常状态。(5)高级责任护士负责检验管床护士健康教育内容落实情况，对患者及家属掌握相关知识进行提问，从而强化健康教育效果。

1.2.2.2 术后护理干预：

①病情观察：术后密切观察患者的神志、生命体征，重点观察患者呼吸、血氧饱和度变化以及局部伤口及引流是否通畅。如出现气促、呼吸不畅、血氧饱和度下降、患者出现烦躁，发现伤口肿胀、引流不畅应及时报告医生处理。

②急救物品准备：术后72 h 内床边常规准备气管切开包及吸痰机，及时帮助患者清理呼吸道。

③体位护理：患者术后佩戴颈围去枕平卧，两侧放置沙袋固定颈部，使颈部处于中立位，防止颈部过伸、过屈及旋转。麻醉清醒后6 h 可佩带颈围保持头、颈、躯干呈一轴线下翻身侧卧，侧卧位时注意将头垫高与脊柱保持同一水平；术后生命体征平稳者, 可佩戴颈围后遵医嘱予适当摇高床头取半坐卧位。仰卧时指导患者头不垫枕头、肩下垫薄枕，使头后仰，防止颈前受压。

④保持呼吸道通畅：术后给予低流量吸氧1～2天。取异丙托溴铵联合盐酸氨溴索加生理盐水适量予氧气驱动雾化吸入2次/d，以防止喉头水肿，鼓励患者咳嗽，必要时给予吸痰，防止肺部感染的发生。

⑤疼痛护理:采用视觉模拟评分法(VAS)评定患者疼痛情况。当疼痛评分为4～3分时，实施非药物干预措施，可给予心理疏导，物理治疗；疼痛评分≥4分时，给予多模式联合镇痛，按时给药而不是按需给药。

⑥ 伤口引流管管理: 术后颈部常规放置引流管，需密切观察伤口渗血情况，如发现敷料渗透，要及时更换;保持管道通畅,记录引流液的性状和量，若术后24 h引流液体量>300 mL，提示可能有活动性出血; 若引流不畅,患者出现颈部肿胀，呼吸困难，应立即通知医师，及时采取相应措施。术后24 h 引流量<20 mL, 即可拔管。

⑦神经系统监测：术后严密观察脊髓神经功能变化尤为重要，患者术后24～48 h了解四肢肌力、感觉和运动是否较术前有所改善，手足麻木症状是否减轻。

⑧术后康复训练：根据患者的病情制定早期及恢复期功能锻炼的方案：患者全麻清醒后，即开始进行双上肢的主、被动握拳、伸掌训练和双下肢的屈髋、屈膝、踝关节功能训练，早期的肢体功能锻炼，旨在增强肌力，改善全身机体状态; 同时鼓励做下肢的被动及主动运动,促进血液循环，预防深静脉血栓形成、关节僵硬和肌肉萎缩等并发症的发生[7]。如患者病情稳定，肌力恢复三级以上，提倡早日下地。脊髓型颈椎病，脊髓受压迫损害后，可造成上肢或下肢运动功能损害，需要加强恢复性训练。具体方法: 拇指对指、握掌训练; 上肢肌肉力量训练; 颈部肌肉及运动范围训练; 上肢及肩胛活动范围训练。以上方法每日练习 3～4 次，20～30 min/次，病情平稳后可佩戴头颈胸支具下床活动，活动量以不疲劳为度。在四肢康复训练的基础上，给予早期颈部康复训练。颈部康复训练在术后第3天开始，以增强颈部肌肉力量及灵活性为目的。具体方法：将双手放在前额部，颈部向前用力、双手向后用力与头部对抗，进行肌肉等长收缩训练；②双手十指交叉置于枕部，颈椎向后用力、双手向前用力对抗；③左手掌放在左颞部，呼气时头部向左用力、左手向右用力与之对抗，然后换右侧；④进行颈椎前屈、后伸、侧屈功能训练，4周内不进行颈部旋转训练。做各种对抗动作时坚持5s，所有动作重复5次为1组，每日3组。进行此项训练结合患者临床实际症状，2周内训练力量及活动度数不易太大[8]。

⑨饮食指导：一般术后6 h开始给予流食，药物应研粉，逐渐过渡到半流食、普食。若出现颈部肿胀明显，要查明原因，必要时暂时禁食。对一过性咽喉痛、吞咽困难者，给予雾化吸入、消炎止痛等处理，给予流质饮食、少量多餐或适当的静脉营养支持；进食时避免过热过凉食物, 不能进食硬、带刺食物, 多进食高维生素, 高热量, 易消化食物, 不能进食甜及产气的食物。

⑩出院指导：术后根据医嘱佩戴头颈胸支具, 防止颈部过度活动; 继续上肢和手功能锻炼，指导患者出院后进行较精确的活动训练，如练字、做针线、织毛衣; 保持正确的姿势，每 1 h 颈部活动1次; 睡眠时枕头高低适宜，颈肩部防止受凉。

1.2.2.3 出院后护理干预：出院时将患者加入颈椎术后康复微信群，定期推送颈椎术后功能锻炼视频。出院后一周电话随访；出院后一、三、六个月由延续护理小组专科护士对其进行家庭访视，实地观察患者术后恢复情况，指导患者加强肢体功能恢复和生活自理能力锻炼，发现问题及时指导、纠正。

1.3 观察指标

观察指标两组均随访半年，比较两组患者术前、术后1、3、6个月年的日本骨科协会脊髓功能(Japanese orthopedic association scores JOA)评分、颈椎功能残障指数表(neck disability index，NDI)评分、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scores，VAS)、生活自理能力评分以及住院时间、术后并发症发生率。

1.3.1 神经功能情况：患者出院后进行6个月的随访，根据日本矫形外科协会制定的JOA 17分法评价术后神经功能改善情况[9]。采用JOA评分对患者脊髓功能进行评定，评价内容为运动、感觉、膀胱功能，共计6个项目，总分最高分17分，最低分0分。得分越高说明脊髓功能越好。

1.3.2 颈肩部疼痛：采用视觉模拟评分法(VAS)评定，取一带有0～10 cm 刻度的尺子，向患者讲解疼痛程度与刻度间的对应关系，患者根据自身疼痛感受选择相应的刻度位置，所选择位置的刻度即为患者的疼痛评分。

1.3.3 颈椎功能残障程度：采用颈椎功能残障指数NDI评定[10]，共包含工作、个人护理、集中注意力、睡眠、提起重物、疼痛强度、头痛等项目，患者根据自身颈椎情况选择合适选项，计算患者总分，得分越高说明颈椎的残障程度越严重。

1.3.4 生活自理能力评分：日常生活活动能力应用Barthel指数进行评定，包括进食、洗澡、穿衣、修饰、床椅转移、平地行走、如厕、大便控制、小便控制及上下楼等10项内容。按其功能缺陷的程度，满分为100 分。>60分表示基本自理，41～60分表示稍依赖，0～40分表示完全依赖。得分越高代表日常活动能力越高。

1.3.5 观察并记录两组患者平均住院日及术后并发症发生率。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者手术前后JOA及VAS评分比较

观察组与对照组术前JOA及VAS评分没有差异(P>0.05), 观察组在出院时、术后1、3、6个月随访的JOA得分均高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。观察组VAS评分在出院时、术后1、3、6个月均低于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)，见表1。

表1 两组患者手术前后JOA和VAS评分比较

2.2 两组患者手术前后NDI评分情况比较

两组患者在手术前NDI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组在出院时、术后1、3、6个月NDI评分差异有统计学意义(P<0.05)，观察组NDI评分低于对照组,见表2。

表2 两组患者手术前后NDI评分比较

2.3 两组患者生活自理能力Barthel指数比较

两组患者在术前Barthel指数比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组在出院时、术后1、3、6个月生活自理能力差异有统计学意义(P<0.001)，观察组Barthel指数高于对照组，见表3。

表3 两组患者手术前后评分比较

2.4 两组患者住院时间比较

观察组平均住院天数为(7.58±1.96)天，对照组平均住院天数为(10.02±2.40)天，两组相比较，差异有统计学意义(t=- 4.313,P<0.001)。

2.5 两组患者术后并发症发生率比较，见表4

表4 患者术后半年并发症的发生情况 n=30

3 讨 论

3.1 规范化康复护理有助于颈椎前路手术术后患者颈椎功能的恢复

颈椎前路手术是治疗脊髓型颈椎病常用、有效手术方法之一,通过前路减压彻底去除前方骨性或纤维性致压物恢复椎间高度及颈椎的生理曲度，由于颈椎前路手术的解剖比较复杂, 术后容易出现并发症。本次研究发现，规范的康复护理从术前、术后、出院后对患者进行持续、动态的关注与功能锻炼指导，使得患者术后颈椎功能的恢复在出院后仍然处于全程指导与监控之中，使康复计划得以顺利实施。观察组和对照组术后脊髓功能、颈椎功能残障程度都有明显差异，观察组术后脊髓、颈椎功能都优于对照组。围手术期做好呼吸道的管理、保持引流通畅、做好体位管理，能有效预防术后各种并发症的发生。指导患者进行早期康复训练，以期获得最大程度的四肢功能恢复，缩短患者卧床时间。早期下床活动，可预防颈后部肌肉群的粘连、萎缩，改善颈部不适症状，并能有效预防下肢深静脉血栓等严重并发症的发生[11]。术后采取早期、适度、适量、循序渐进的个体化功能锻炼，可有效防止心血管疾病等并发症的发生，同时使患者的颈椎功能及日常活动能力也得到早期快速恢复，从而可达到早出院的目的[12]。因此科学、全面、规范的康复护理有助于促进患者术后的顺利康复，减少并发症的发生，缩短平均住院时间。

3.2 规范化康复护理提高颈椎前路手术术后患者日常生活能力

出院后1、3、6个月由延续护理小组专科护士对患者进行家庭访视，实地观察患者术后恢复情况，并给与相应的指导，加强肢体功能恢复和生活自理能力锻炼，确保院内、院外护理工作的持续性和连续性，及时给予不同阶段日常生活方面的指导，以上结果表明，观察组患者出院后1个月、3个月、6个月的日常生活能力较对照组明显提升，说明规范化的手术前后康复护理对脊髓型颈椎病前路手术术后生活自理能力的恢复有促进作用。

3.3 规范化康复护理可降低颈椎前路手术住院时间，术后并发症的发生率

研究结果表明，两组患者住院天数差异有统计学意义(P<0.05)，观察组平均住院天数低于对照组。干预6个月后，观察组有1例出现喉返神经损伤，合计为1人次，并发症发生率3.33%，对照组发生吞咽困难1例、颈部血肿1例，喉返神经损伤2例，合计为4人次，并发症发生率为13.33%。由此可见，观察组并发症发生率低于对照组并发症发生率。康复护理指导在病人入院时就开始同步进行，从术前准备开始，进行体位等方面的训练、咳嗽训练以及大小便的训练，以保证患者在术后制动的情况下，减少不舒适的发生，防止术后并发症的发生。相关研究显示，术前的气管食管推移训练以及呼吸功能训练等，能够预防性地减轻患者的心理压力，在减少并发症的同时促进患者的康复[13]。责任护士对患者进行体位管理、疼痛护理、康复锻炼及出院指导，并要求家属积极参与，配合指导、督促患者执行，从而达到患者的快速康复。本研究进一步证实了规范化康复护理对于减少脊髓型颈椎病前路手术术后并发症发生的有效性，值得推广。