PBL联合SOAP门诊药历提高门诊药师药学服务质量

卢锐辉 郑映璇 张倩雯 劳淑贞 赖佩莹

1 东莞市第五人民医院药学部 (东莞 523900) 2 东莞市第五人民医院心血管内科 (东莞 523900)

随着医药卫生体制改革的深入，药品“零差价”政策正推动着医院药学从传统的单纯调剂工作向“以患者为中心”的药学服务转型，门诊药师向临床发展是时代的趋势。目前国内医院药房工作重点仍以调剂、复核以及简单药事管理工作为主，尽管已有部分机构开始组织门诊药师开展用药干预、处方点评以及用药咨询等工作，但研究结果发现大部分门诊药师在提供药学服务过程中未能为医师、护士及患者提供科学有效的药学建议[1- 3]。

1 医院门诊药师药学服务现状

1.1 门诊药师对药学服务内容认知偏低

我国不合理用药发生率较高，有研究结果[4]显示约12%～32%患者有不合理用药情况。受传统调剂模式的影响，门诊药师对现代药学服务认知整体水平偏低，部分药师缺乏审核处方的责任感，导致因不合理用药引起的药源性事件不断发生[5- 6]。

1.2 医师与患者对药师信任度不高

“重医轻药”思想根深蒂固，许多患者认为医师开具的处方或医嘱都是正确的，药师只需“按方发药”即可，不理解、不配合药师的处方干预，对于药师提供的药学服务信任度低。李晋、周忠强等研究结果显示只有 27%的医师对药师用药指导有需求[7]，普遍认为药师水平有限，难以承担起用药服务指导工作。

1.3 门诊药师临床知识不足

医院门诊药师以大专、本科学历为主，掌握知识以化学基础和药学知识为主，缺乏生命科学、临床医学、诊断学、药物治疗学等临床实践相关课程学习。朱曼、郭代红[8]等关于“药学学员进入临床的主要困难”的调查结果显示，选择“缺乏医学基础知识”的学员超过90%，选择“药学知识不足”的超过60%，研究资料显示，临床知识不足和临床用药实践经验欠缺，成为门诊药师向临床发展的重大瓶颈。

1.4 在职药学培训资源相对缺乏

尽管我国各省市已经开始建立一年制的临床药师规范化培训基地，临床药师培养也形成了一定规模，但是实际每个单位能获得参加培训的人次有限，外出培训的机会难以照顾到每一位有兴趣、有能力胜任的药师[9]。且医疗机构对药师培养的重视不足，药学部分支部门较多，每个部门岗位培训重点与需求不一，暂无系统的门诊药师药学服务培训模式。

2 PBL联合SOAP门诊药历提高门诊药师药学服务质量的应用

东莞市第五人民医院(以下简称我院)是市属三级甲等综合医院，年门急诊服务177万人次，2016年开展SOAP门诊药历工作，分工与培养重点见表1。基于问题为基础的教学法[10-11](problem-based learning，PBL)是以问题为导向、以学员为中心的教学方法。为促进SOAP门诊药历工作的顺利开展，持续提高门诊药师药学服务质量，我院门诊西药房探索应用PBL联合SOAP门诊药历的培训方法，参与的门诊药师共11人，其中培训教师3人(主管药师)，学员8人(药师)。通过结合SOAP门诊药历实践工作中的典型案例，由学员发现案例中的问题，并对药师在患者档案建立、用药教育、药学监护与指导以及药物治疗管理服务(medication therapy management,MTM)中存在的问题进行提问、分析、讨论，培训药师给予适当指导，并对问题解答及讨论过程中的问题进行总结。

表1 SOAP门诊药历工作分工与培养重点

续表

2.1 案例分析

以下是围绕1例SOAP门诊药历，开展PBL教学的过程：

S: 患者，男，76岁，既往病史：高血压，因咳嗽、发热1天来我院呼吸科门诊就诊。

O：白细胞 13.68×109/L(参考值4.00～10.00×109/L)，肺炎支原体血清学试验结果为阳性。

A: 临床诊断：肺炎支原体肺炎，医师开具罗红霉素软胶囊300 mg·po·qd。患者长期使用的降血压药物：硝苯地平控释片30 mg·po·qd。

P：药学监护与指导：治疗方案为本次学习的重点环节，提前3日将资料发到PBL学习微信群。

学员间围绕治疗方案进行提问、分析、讨论，本次提出问题如下：①肺炎支原体肺炎的临床诊疗有何注意事项？②处方药物遴选是否合理？③药品用法用量是否合理？④药物是否存在联合用药不合理或用药禁忌？⑤药师用药建议? ⑥发现问题时应如何与患者与医师沟通？

问题总结：①《肺炎支原体肺炎治疗的专家共识(2017版)》：肺炎支原体肺炎，主要病原体为肺炎支原体，首选治疗药物为大环内酯类抗菌药物，常用药物有红霉素、阿奇霉素以及罗红霉素，青霉素类、头孢菌素类和磺胺类药物无效。②罗红霉素软胶囊用法用量：对于体重低于40 kg的患者不适于一次服用300 mg，确认治疗方案前需考虑患者年龄与体重因素。③药物代谢与联合用药风险：罗红霉素软胶囊对细胞色素P450 3A4系统有抑制作用，与硝苯地平合用，可增加硝苯地平的血药浓度，存在用药风险。④用药建议：对于长期使用硝苯地平或者其他P450 3A4介导的药物的患者，肺炎支原体肺炎治疗可使用对细胞色素P450 3A4系统无抑制作用的阿奇霉素，用法用量与疗程一般为0.5g·po·qd，连续服用时间为3天。⑤药师处置：药师应进行处方干预，并立即与医师沟通，告知用药风险与建议治疗方案。

培训的重点：①激发成员参加的积极性，围绕合理用药设计问题，如：给药途径的选择、药品间的遴选、多种药物相互作用、特殊剂型药品的正确使用方法等；②结合病例，学习相关病种疾病发展、诊疗指南、文献资料等；③培养药师文献检索、自主学习、解决问题及语言表达的能力，积累临床合理用药经验。

2.2 统计学处理

3 结 果

3.1 药师处方审核能力

由3名培训老师组成评价组，依据《处方管理办法》、《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》、《中国医师药师临床用药指南(第2版)》以及说明书对处方进行点评，选取100张处方进行处方审核能力评价考核，初期与后期处方标准与组成一致。结果显示，开展PBL联合SOAP门诊药历后，学员药师的处方审核能力提高，审核错误由12.63%(初期)降低至2.13%(后期)，差异有统计学意义(χ2=64.56，P<0.01)见表2。

3.2 药师处方干预情况

通过医院信息系统(hospital information system，HIS)对8名学员药师在实施初期(2018年7月—9月)与实施后期(2019年4月—6月)期间的处方干预情况进行汇总、分析。结果显示，开展PBL联合SOAP门诊药历后，药师处方成功干预比例上升,差异有统计学意义(χ2=63.09，P<0.01)，不科学干预比例从25.25%降低至5.63%，差异有统计学意义(χ2=50.12，P<0.01)见表3。

表2 实施前后8名学员药师处方审核错误类型及构成比 n=800

备注：处方审核错误构成比=错误例数/总审核例数(800)×100%

表3 实施前后8名学员药师处方干预情况对比 例(%)

备注：不科学干预指处方用药合理，但药师对处方进行干预的情况。初期202例，后期426例。

3.3 SOAP门诊药历工作评价

结果显示，开展PBL联合SOAP门诊药历培训后，促进了SOAP门诊药历工作的顺利开展，药师在各阶段工作表现均有提高，差异有统计学意义(P<0.01)见表4。

表4 实施前后8名学员药师开展SOAP门诊药历工作表现评分对比

备注：评分标准分数为1～10分，其中10分为最高分。

4 讨 论

随着医疗卫生改革的不断深入，医院需要对门诊药师工作重点重新定位，让更多的药师从传统药房调配工作中解放出来，利用药学专业优势为医、护、患提供高质量、全方位的药学服务，实现药师的价值，以此推动我国医院药学服务的发展[12-15]。

我院通过为开展SOAP门诊药历工作，让每一位有兴趣、有能力胜任的药师均能参与到临床药学活动，已经逐步建立以医院为核心、社区为基础、家庭为延伸的综合药学服务模式。通过书写药历，科室能培养药师SOAP模式系统的临床思维，让门诊药师走出药房，以自身丰富的药学知识为基础，参与门诊患者药物治疗，开展MTM服务，改善患者用药依从性，提高药物疗效[16-17]。

通过PBL联合SOAP门诊药历，门诊药师发现了许多本单位日常工作中容易忽视的不合理用药问题，拓展了对药学服务内容的认知，提高了处方审核的责任感。围绕SOAP门诊药历开展PBL教学，结合实际案例，从用药细节着手，以问题为引导，培养学员药师沟通能力、发现问题以及解决问题的能力。并在此过程中让学员药师逐渐熟悉医师临床诊疗活动，迅速掌握门诊药学服务的技巧与常用工具，提高临床医师与患者对药师信任度，促进门诊药学服务工作顺利开展。

在PBL联合SOAP门诊药历实践中，我们也发现了一些问题和不足：①开展PBL时，需进一步优化课程结构，增加学员药师的参与感，纳入更多的青年药师作为智库储备，不断完善培训方法，提高教学质量；②门诊药师接受在临床经验及临床思维的缜密性上有所欠缺，因此在开展“MTM服务”、“药学监护与指导”与“治疗方案”时，具有一定的局限性，在后续开展中可考虑邀请临床药师加入探讨，进一步提高科内培训效果。

综上所述，我院通过PBL联合SOAP门诊药历，让门诊药师能参与患者用药治疗，与医师一起对患者进行治疗管理，成为治疗团队内不可或缺的一员，提高了门诊药学服务质量。实践结果显示，PBL联合SOAP门诊药历在医院门诊药师向临床转型的实践中有良好的应用前景，值得进一步研究和推广。