110例婴儿过敏性直肠结肠炎临床分析

郑丽娟 高若飞 郭亚琼

郑州大学附属儿童医院(河南省儿童医院，郑州儿童医院消化内科)，(郑州 450000)

食物过敏是由免疫机制介导的由食物引起的胃肠道反应或全身变态反应，可分为IgE介导、非IgE介导或IgE和非IgE混合介导的免疫反应[1]。食物过敏可累及全身各个系统，其中约60%的儿童累及消化系统，甚至导致贫血、低蛋白血症、生长发育迟缓[2]。根据临床表现的不同，又将婴幼儿过敏性胃肠炎分为过敏性胃食道炎、过敏性直肠结肠炎、过敏性小肠结肠炎、过敏性肠病，其中过敏性结肠直肠炎较为常见[3]。婴儿过敏性直肠结肠炎主要表现为腹泻、便血，是由非IgE介导的免疫反应。目前尚无切实可行的特异度诊断方法，因此容易误诊为感染性腹泻而给予反复应用抗生素，进一步加重病情。近年来，婴儿过敏性结肠直肠炎有逐年升高的趋势。本研究通过回顾性分析我院收治的110例过敏性直肠结肠炎的临床资料及其结肠镜、肠黏膜病理结果、食物过敏原特异度IgG、血常规、血清总IgE检测及治疗情况，总结婴儿过敏性直肠结肠炎的特点，以提高对该病的认识和诊疗水平，减少漏诊、误诊及不必要的抗生素应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年12月我院收治的110例婴儿过敏性直肠结肠炎患儿的临床资料。纳入标准：符合过敏性直肠结肠炎的诊断标准；1岁以下婴儿；行肠镜检查的患儿。排除标准：粪便培养为细菌感染性腹泻；轮状病毒性肠炎；炎症性肠病；免疫缺陷病。

1.2 过敏性直肠结肠炎的诊断标准

反复腹泻和/或便血患儿，一般情况可，回避可疑食物后症状缓解；有过敏性疾病史和/或过敏性疾病家族史者更支持诊断。

1.3 检测项目

血常规；粪便常规+潜血；血清总IgE测定；食物特异度IgG抗体(14种)；凝血功能；肝功能；肠镜及肠黏膜病理。

2 结 果

2.1 一般资料

共纳入110例患儿，男67例，女43例，男:女为1.56:1，年龄35天至9月21天，中位年龄3月2天，小于6个月婴儿98例，占89.1%。单纯母乳喂养26例(23.6%)，单纯牛奶喂养19例(17.3%)，混合喂养65例(59.1%)；有过敏性疾病家族史者71例(64.5%)。

2.2 临床表现(见表1)

表1 110例过敏性直肠结肠炎婴儿的临床表现

2.3 实验室检查(见表2)

表2 110例过敏性直肠结肠炎婴儿的实验室检查结果

2.4 食物特异度IgG抗体检测结果(见表3)

表3 110例过敏性直肠结肠炎婴儿的食物特异度 IgG抗体检测结果

2.5 肠镜及肠黏膜病理(见表4)

表4 110例过敏性直肠结肠炎婴儿的肠镜及肠黏膜病理结果

2.6 诊疗经过

26例纯母乳喂养患儿，18例继续母乳喂养，母亲规避饮食，患儿于3～5天后临床症状明显好转；其中8例纯母乳喂养患儿，母亲规避饮食2周临床症状仍无明显好转，换用氨基酸奶粉喂养，1周后临床症状明显好转，再逐渐引入母乳，约2～3周再缓慢过渡到纯母乳喂养，症状未再反复。19例纯人工喂养患儿，11例换用氨基酸奶粉喂养后3～7天临床症状好转，8例换用深度水解奶粉喂养后临床2～7天症状好转。65例混合喂养患儿，26例换用氨基酸奶粉喂养3～7天，同时母亲规避饮食后临床好转；22例换用深度水解奶粉喂养3～6天，同时母亲规避饮食后临床症状好转；11例换用氨基酸奶粉喂养同时母亲规避饮食的患儿，2周后临床症状好转不明显，改为完全氨基酸奶粉喂养2～6天后临床症状明显好转，好转后再逐渐引入母乳，症状未再反复；6例换用深度水解奶粉喂养同时母亲规避饮食的患儿，2周后临床症状好转不明显，改为完全氨基酸奶粉喂养2～5天后临床症状明显好转，好转后再逐渐引入母乳，症状未再反复。

3 讨 论

儿童食物过敏常累及胃肠道，根据免疫机制的不同，分为IgE介导型(肥大细胞依赖的速发型)、非IgE介导型、IgE介导和非IgE混合介导型(细胞免疫介导的迟发型)[4- 5]。IgE介导型主要包括口腔过敏综合征，急性呕吐、腹泻、腹痛，胃食管返流等；非IgE介导型主要包括食物蛋白介导的小肠结肠炎、食物蛋白介导的直肠结肠炎、食物蛋白介导的肠病、乳糜泻[6]；IgE和非IgE混合介导型：嗜酸细胞食管炎、嗜酸细胞胃肠炎[7]。其中以非IgE介导型最为常见。非IgE介导型中又以过敏性直肠结肠炎最常见。研究发现，过敏性直肠结肠炎患儿多于6月以内发病，最常见于1～3月小婴儿。这可能与此年龄段患儿胃肠道功能及免疫机制发育尚不完善相关。常见于单纯母乳喂养或混合喂养患儿，亦可见于单纯人工喂养患儿，与徐俊杰、Arik YE等的报道一致[8- 9]。其原因可能是由于患儿母亲摄入牛奶蛋白后，牛奶蛋白的某些抗原成分会通过乳汁分泌传递给已经被致敏的婴儿，从而触发过敏反应[10]。所有患儿均有不同程度的腹泻，多数患儿伴血便，可为黏液血便，可为稀水便带少量血丝，也可为血水为主的大便。部分患儿可伴有排便哭闹、便后缓解、部分患儿伴夜眠不安稳；考虑与结肠刺激症状有关。因未累及到小肠，绝大多数患儿不影响体质量的增加，一般情况可。仅有少部分患儿伴呕吐、湿疹、营养不良，营养不良考虑与患儿呕吐及家长不恰当的限制患儿吃奶量相关。粪常规检查常可见红细胞、白细胞，有时甚至为大量的红、白细胞，考虑与腹泻导致肠黏膜受损相关。由于粪便常规检查与感染性腹泻的粪便检查结果类似，故相当一部分患儿有应用抗生素的病史。应用抗生素会导致菌群进一步失调，从而加重腹泻、便血等症状，导致病情迁延不愈，并造成抗生素的附加损害，故要提高对过敏性直肠结肠炎的认识，及早诊断，尽量不用抗生素[11]。

本研究发现，过敏性结肠直肠炎患儿血常规检查嗜酸细胞升高较常见，提示体内存在过敏现象；亦有报道显示，过敏性结肠直肠炎的血嗜酸细胞无明显升高，诊断价值有限[12]。故嗜酸细胞升高在过敏性直肠结肠炎患儿血中的表达情况尚需进一步大样本、多中心的研究。可有白细胞、血小板的轻度升高，考虑与患儿肠道存在慢性炎症有关；可有轻度贫血，轻度贫血可能与患儿多于1～3月发病，正处于生理性贫血期有关。凝血功能基本正常，提示患儿便血与凝血功能异常无关。肝功能检查基本正常，仅有少部分患儿白蛋白下降，考虑可能与患儿家长因患儿腹泻而限制患儿吃奶量有关。血清总IgE大部分患儿正常，仅有少部分患儿升高，考虑与部分患儿合并湿疹相关。因过敏性直肠结肠炎系非IgE介导的，故皮肤点刺实验、食物特异度IgE检查均为阴性，对诊断无意义[13]。食物特异度IgG检测发现，最常见的过敏原为牛奶，其次为鸡蛋、蛋清、蛋黄、牛肉、虾。牛奶蛋白为婴儿过敏性直肠结肠炎最常见的过敏原，故规避牛奶蛋白或换用氨基酸配方奶粉、深度水解奶粉为首选治疗方案。肠镜检查最常见的表现是疱疹样改变，其次为糜烂、灶状红斑，少数患儿也可见溃疡，与尤梅、赵红梅等的报道基本一致[1,14]。最常见的累及部位为降结肠、乙状结肠、直肠、横结肠，升结肠受累亦不少见，偶有累及回盲部者。组织病理学最常见的表现为肠黏膜嗜酸性粒细胞浸润，一少部分患儿可见隐窝炎、隐窝增生、淋巴滤泡形成，偶可见浅表溃疡。与龙梅、徐俊杰等的研究基本一致[1,8]。因此，肠黏膜嗜酸细胞浸润对过敏性直肠结肠炎的诊断有较好的提示意义。

食物激发试验为诊断过敏性直肠结肠炎的金标准，但多数家长不愿意接受此项试验，故临床主要依靠回避过敏食物后临床症状好转来诊断。非纯母乳喂养的患儿，根据临床症状的轻重选择换用氨基酸奶粉或深度水解奶粉。本研究中母乳喂养或混合喂养患儿，母亲规避饮食后，大多数患儿临床症状可缓解；亦有少部分患儿母亲规避饮食后临床症状缓解不理想，换用氨基酸奶粉喂养至临床症状缓解后再逐渐引入母乳，引入母乳后症状未再反复。考虑系患儿机体处于高致敏状态时，容易被母乳中其他成份致敏， 换用氨基酸奶粉后机体内无任何外源性蛋白抗原，高敏状态逐渐缓解，故缓解后再逐渐引入母乳，临床症状未再反复。

综上所述，由于过敏性直肠结肠炎临床症状缺乏特异度，且缺乏特异度的诊断方法，故很容易误诊、漏诊[10]。详细的病史询问及提高对本病的认识有助于减少误诊、漏诊。有食物过敏原暴露病史；有腹泻、便血的临床表现；有血嗜酸细胞升高、肠镜疱疹样改变、肠黏膜嗜酸细胞浸润；且患儿一般情况良好；即使大便中有红细胞、白细胞，仍需考虑过敏性直肠结肠炎可能，经试验性规避饮食临床症状缓解，即可确诊。