分析2型糖尿病患者的肾糖阈及相关因素

骆江坤

河南省滑县人民医院内分泌科(滑县 456400)

目前，临床对2型糖尿病有了深入研究，发现肾脏与该疾病有较大相关性，在对葡萄糖进行调节时，决定肾糖阈(renal glucose threshold,RTG)值的重要影响因素有肾曲小管、肾小球滤过性。糖尿病主要是因机体胰岛素含量异常，使血糖浓度升高，导致内分泌紊乱，若机体血糖浓度>8.88 mmol/L时，尿液中葡萄糖含量增多，尿糖含量也随之增加，为此人们更为关注肾脏在葡萄糖代谢中的作用，除了参与糖异生外，肾小球对肾曲小管、葡萄糖滤过起到较好的吸收作用[1]。在糖尿病筛查中，尿糖检测是比较重要的一个指标，但是尿糖含量与多个方面因素有关，比如肾小管重吸收能力的好坏、血糖浓度升高、肾糖值的高低、肾血流量的多少以及肾小球滤过率的大小等，均会对尿液中的葡萄糖量改变产生影响。国外学者Poortviliet RK等在研究中发现，葡萄糖、尿糖以及血糖滤过是影响肾糖阈的一个重要原因。而文献报道，一些2型糖尿病患者的肾糖阈升高在尿液中无法检测到尿糖，其原因可能与肾小球滤过率下降和肾小球滤过膜硬化有关。因此，本文深入探讨2型糖尿病患者的肾糖阈及相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以本院2014年12月—2018年9月466例2型糖尿病患者为研究对象。高阈值组男78例，女77例；年龄64～78岁，平均(71.15±5.21)岁；病程1～9 年，平均(5.21±1.32)年。中等阈值组男79例，女76例；年龄63～79岁，平均(71.20±5.13)岁；病程1～10年，平均(5.51±1.01)年。低等阈值组男80例，女76例；年龄63～79岁，平均(71.56±6.13)岁；病程1～11年，平均(6.51±1.01)年。2组患者基础资料无统计学差异(P>0.05)。

纳入标准：①符合2017年《中国2型糖尿病防治指南》诊断标准；②患者3个月内均无出现感染；③均在30天内未服用影响尿糖的药物；④均自愿签署知情同意书。排除标准：①肾功能不全患者；②感染性疾病；③心脑血管疾病；④中途退出研究患者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 患者入院后，医护人员对患者基本信息进行收集，如年龄、病史、糖尿病病程以及病史等，同时根据糖尿病指南及患者具体病情为患者制定针对性运动及饮食计划，同时制定动态血糖检测与治疗方案。

1.2.2 实验室检测 患者入院后第2 天，收集患者晨尿作为标本进行检测，同时对患者相关指标进行检测与记录，如体质量、体质量指数、空腹静脉采血、空腹血糖、总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、 三酰甘油(triacylglycerol,TG)、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C) 、血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿酸(uric acid,UA)、空腹C肽(fasting C-peptide,FCP)及C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)。在对糖化血红蛋白Alc(glycosylated hemoglobin ALC，HbA1C)检测期间，使用高效液相色谱法，使用全自动尿生化分析仪对24 h尿蛋白、尿糖及尿微量白蛋白进行检测。根据2017年《中国2型糖尿病防治指南》中要求对糖尿病微血管并发症及眼底进行检查；低总胆红素、谷丙转氨酶(alanine aminotrans ferase,ALT)、CRP应急血常规进行检查，以此可排除肝功能不全疾病、感染等因素，次日留取24 h尿送检，使用美敦力动态血糖检测系统对同步时间的当日血糖平均值进行监测。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 各组临床资料和实验室指标的比较

高阀值组与中等阀值组相比，RTG值、年龄、病程、空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、体质量指数(body mass index,BMI)、总胆固醇(total chdesterol,TC)、血糖均值(mean blood glucose,MBG)、24 h血糖对比差异明显，P<0.05。高阀值组与低阀值组相比，RTG值、性别、FPG、BMI、TC、MBG、HbA1C对比有差异，P<0.05，见表1。

表1 临床资料和实验室指标的比较

2.2 RTG值与相关指标Pearson相关性分析

分析结果发现，性别、年龄、BMI、HbA1C、TC以及LDL-C与2型糖尿病相关，且呈正比关系，P<0.05；与高血压史、TG、HDL-C以及尿素氮无相关性，P>0.05，见表2。

表2 RTG值与相关指标Pearson相关性

2.3 多元线性回归分析RTG影响因素

通过多元线性回归分析发现，2型糖尿病的影响因素主要有BMI、HbA1C、LDL-C,数据差异有统计学意义，P<0.05，见表3。

表3 多元线性回归分析RTG影响因素

2.4 比较RTG值

对患者不同指标进行分析发现，相较于男性，女性RTG值更高，RTG值>25 kg/m2患者较其他数值的患者多，数据有统计学意义(P<0.05)。40岁以上患者RTG值较40岁以下患者多，P<0.05，其患者病程与高血压史无相关性，见表4。

表4 RTG值比较

3 讨 论

2型糖尿病主要是因胰岛素抵抗，或患者患有胰岛素分泌不足的相关性疾病导致机体很难对产生的胰岛素做出相应反应。该疾病能够发生在不同年龄段，60岁以上人群发病率较高，发病隐匿，且症状不明显，多数患者对此不够重视。肾脏主要是通过糖异生、葡萄糖摄取和肾小球滤液对机体内葡萄糖进行调节，其中肾小球过滤后可吸收180 g葡萄糖，调节效果较好[2]。健康体质者肾小管可吸收全部的葡萄糖，随着吸收能力达到最高时，会出现尿糖阳性，将最低血糖浓度称之为肾糖阈值[3]。由此可见，RTG值与肾小管吸收能力相关，且还受多种因素的影响，如血糖、尿糖以及葡萄糖滤过等[4]。因此学者研究出了RTG公式，并获得了验证，其中分段钳夹试验值正确率更高，但缺点有操作期间便利性较差，且临床很难进行大规模开展。所以本文在研究期间主要通过RTG公式方法实施研究，通过对健康检测发现，RTG值范围在10～11 mmol/L，指南中相对较低，最高值是健康者检测最低值，为8.9～10 mmol/L，因本研究内容具有较高严谨性，多采用指南中的数据作为标准进行分组探讨。

目前，糖尿病患者肾糖阈值较健康体质者高，同时肾脏中排糖功能都有所降低，使对葡萄糖的吸收值较健康者偏高，最低值与健康者最高值相等，其影响因素尚不明确，可能与钠葡萄糖共转运体2(sodium-glucose cotransporter 2,SGLT 2)表达水平升高相关。多数葡萄糖在通过肾小球时，可通过SGLT2在肾小管中被吸收，可见SGLT与谷氨酸主要起到对葡萄糖的吸收。SGLT2在一些病变中会发生突变，导致肾小管出现葡萄糖吸收障碍，致使葡萄糖吸收减少，以尿糖形式向体外排泄，此种情况RTG值相对偏低，由此可见，SGLT2对肾脏葡萄糖重吸收作用显著[5]。临床研究发现，不同患者肾糖阈值存在个体差异性，本研究显示平均RTG值为(11.28±2.90)mmol/L，患者出现低RTG报道病例相对较少，具体原因有待深入研究[6]。本研究发现，高阈值组与中等阈值组相比，RTG值、年龄、病程、FPG、BMI、TC、MBG、24 h血糖对比差异明显；高阈值组与低阈值组相比，RTG值、性别、FPG、BMI、TC、MBG、HbA1C对比有差异；性别、年龄、BMI、HbA1C、TC以及LDL-C与2型糖尿病相关，且呈正比关系；通过多元线性回归分析发现，2型糖尿病的影响因素主要有BMI、HbA1C、LDL-C,具体机制尚不明确，可能受以下机制影响，如肾小球葡萄糖滤增加受肥胖影响，肾小管重吸收也会增加葡萄糖，甚至出现排糖能力降低，体质量增加[7]。随着年龄逐渐增长，易使肾小球出现硬化，同时肾脏血液供给机制极易对eGFR产生较大影响，导致肾脏在滤过葡萄糖期间滤过率降低，对RTG值产生影响。肾小球脂质易出现沉积，主要是受到低密度脂蛋白的影响，以此使细胞外基质出现增生情况，同时系膜也随之出现增生，且还会使血管功能降低，尤其是增加血管硬度，直接降低了肾脏过滤与吸收功能[8]。

不同性别健康者肾脏对葡萄糖的重吸收最大量有所差异，且男性明显高于女性，其差值为75 mg/min，本文研究发现，女性RTG值较男性高，同时中国糖尿病流行病学调查发现，女性群体中糖尿病发病率最高年龄段为60岁以上，随着年龄增加会逐渐升高，对于妊娠期女性由于机体血量量增加，RTG值较正常值偏低，研究发现，性激素改变与RTG调节有较大相关性。在研究期间，有部分研究者对RTG定义的严谨性产生较大质疑，同时认为该值对2型糖尿病患者不适用[9]。通过本文研究显示，对比尿糖值发现，中等肾糖阈组患者24 h尿糖值较正常值的尿糖结果偏高，其有学者认为定性尿糖与动态血糖易对计算结果产生影响，很难确保计算结果的正确性。虽然正确率无法达到最高，但是从临床研究角度分析发现，可为临床提供重要的研究内容，研究价值较高[10-11]。

综上所述，目前，我国临床对患者肾脏血糖调节作用认识时间相对较晚，通过深入研究研制出了针对2型糖尿病的治疗药物，如SGLT2抑制剂能够降低血压、血糖、减轻心肾异常等优势。该研究分析了不同患者的临床特点，同时研究SGLT2抑制剂的适应人群，研究提示，该药物对阈值较高患者治疗效果越显著，能够使血糖有效降低。通过对2型糖尿病肾糖阈值的认识与调节，可通过降压、降糖、减重等方法治疗该疾病。SGLT2抑制剂具有较好的降糖效果，但因本研究样本量小，且机制研究少，部分口服药物极易对肾糖阈值产生影响，期待更深入的研究。