超声引导下甲状腺良性结节介入治疗

彭 艳 ，詹维伟

上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科，上海 200025

甲状腺结节是临床中很常见的一种疾病，高分辨率超声对其检出率达20%～50%［1］，其中良性结节比例达86%［2］。近年来，超声引导下的甲状腺结节介入治疗技术飞速发展，无创或微创治疗已成为发展趋势，常用方法包括：经皮酒精消融（percutaneous ethanol injection，PEI）［3］、激光消融（laser ablation，LA）［4］、射频消融（radiofrequency ablation，RFA）［5］、微波消融（microwave ablation，MWA）［6］及高强度聚焦超声消融（highintensity focused ultrasound，HIFU）［7］。本文就甲状腺结节介入治疗的适应证、技术原理、特点、临床应用、疗效及其并发症等进行综述。

1 适应证

甲状腺良性结节消融治疗的主要目的是改善结节引起的相应临床症状及局部外凸的美观问题。2014年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、2015年美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）指南及中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》均认为，对于无临床症状的甲状腺良性结节，仅需长期随访观察，可无任何或过多临床干预措施［8-11］；但对引起相关临床症状（如因结节体积巨大形成压迫，导致呼吸困难、吞咽困难等）且无慢性疾病史或高风险病史、无外科手术禁忌证的甲状腺结节，需进行手术切除治疗。参照韩国甲状腺放射协会对RFA的相关随访研究及其2012年制定的RFA治疗甲状腺疾病专家共识，甲状腺良性结节消融治疗的适应证为［12-13］：存在与结节相关的呼吸、吞咽困难等临床症状；结节体积较大或结节体积迅速增大，局部外凸影响美观；自主高功能结节引起甲状腺毒症；因合并心肺疾病等行手术切除风险较大者；患者坚决拒绝手术切除，主观意愿行介入治疗。“自主高功能结节”是指结节摄取显像剂的功能高于周围正常甲状腺组织，且结节滤泡上皮细胞本身功能亢进，具有高功能自主性分泌甲状腺激素的作用，不受促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）调节，又称“毒性结节”［14-15］。同时，被治疗的甲状腺结节必须通过至少2次超声引导下细针穿刺活检（ fine needle aspiration，FNA）或组织病理学检查确定为良性［9-10,16-17］。存在以下任何一项时，则为甲状腺良性结节消融治疗禁忌证：滤泡性肿块或穿刺活检提示恶性，或FNA证实为结节性甲状腺肿但超声检查显示有恶性征象者（如边界不清、纵横比＞1、伴沙砾样钙化等）；双侧或病灶对侧声带功能不正常；严重凝血机制障碍；孕妇或严重心肺疾病患者［12-13,16-17］。

然而，鉴于131I及外科手术对高功能“热结节”治疗的有效性，超声引导下的各种介入性治疗一般不用于这些高功能结节，仅限于那些131I治疗无效或存在131I治疗禁忌证的患者［17］。

2 超声引导下介入治疗的原理、特点、临床应用及疗效

2.1 PEI

PEI最早于1990年被用于治疗那些摄取显像剂功能高于周围正常甲状腺组织的“高功能甲状腺结节”［3,14］。PEI属于化学消融，其原理是利用高浓度乙醇栓塞小血管，使组织发生凝固性坏死［3］。PEI虽简单、易行、廉价，无需局部麻醉，但无水乙醇对甲状腺结节化学消融导致的组织坏死不够彻底，易复发，范围不易控制，常需多次治疗。

PEI是治疗甲状腺囊肿或以囊性为主甲状腺结节的首选治疗方案。尽管大部分囊肿会在囊液抽吸后复发，但PEI治疗甲状腺囊性结节的有效性、耐受性和安全性已获得多项研究的支持。有多项研究［17-18］发现，PEI治疗后的平均结节体积减小率（volume reduction rate，VRR）均在80%以上，显著高于仅进行囊液抽吸的对照组。针对体积较大、囊腔较多的囊性结节，可能需在1个月内进行2～3次治疗。经PEI治疗后，结节体积缩小较为持久稳定。一项对110例患者进行PEI治疗的10年跟踪随访研究发现，结节VRR保持在50%以上［19］。

虽然PEI治疗后实性良性结节的VRR可达50%［20］，但其治疗实性病灶的耐受性差，需反复多次酒精注射，故不适用于治疗实性甲状腺结节。

2.2 LA

LA最早出现于2000年的一项关于使用激光治疗无法进行手术或存在131I治疗禁忌证患者的甲状腺癌复发灶的可行性研究［4］，于2002年被报道用于治疗甲状腺良性结节［21］。LA属于热消融，其原理是通过局部组织对激光辐射能量的吸收，使治疗后微血管凝固持续72 h，导致局部缺血坏死［4］。LA以安全、高效和精准的特点而有别于其他热消融技术。目前，LA均使用21G激光穿刺针固定消融，穿刺过程中所受阻力较小，即使甲状腺肿块质地较硬、体积较小，也能准确顺利穿刺到靶目标。激光的指向性好，能量集中，便于控制消融范围，消融过程中局部温度高，不受碳化区阻抗改变的影响，进一步体现LA治疗的高效性。但其治疗范围较小，不适合体积较大的结节，单针治疗范围长径1.6～1.8 cm、短径0.8～1.0 cm，可根据结节体积的大小选择1～4根数量不等的光纤，每根光纤间隔1.0～1.5 cm布控。

目前，包括LA在内的各种热消融技术主要用于治疗无功能的“冷结节”。多项研究［21-28］，包括Pacella等的一项纳入1 531例患者的大型多中心回顾性研究在内，均证实了LA治疗无功能甲状腺实性良性结节的有效性及远期疗效的稳定性。大部分病灶在接受一次激光单针消融后，术后12个月时结节VRR可达45%～70%，局部症状得到显著缓解，且疗效在以后数年中保持稳定。

LA虽然不是治疗良性甲状腺囊性结节的首选方案，但相比那些单纯进行囊液抽吸的病例，囊液抽吸之后再行LA治疗可获得显著的结节体积缩小及临床症状改善［29］。

偶有研究报道，LA可联合131I治疗那些罕见的需尽快行外科手术控制局部压迫症状或血清甲状腺功能异常的体积巨大的高功能毒性结节［24,30］。

2.3 RFA

RFA最早于2006年被报道用于治疗无功能的甲状腺“冷结节”［5］。RFA也属于热消融，其原理是通过电磁能量的累积给甲状腺结节带来热损伤，紧接着导致组织坏死［5］。目前，RFA最细的消融针为19G，较适用于体积较大的病灶。但RFA相对其他热消融技术更易受较大血管的影响，若周边存在大血管时易带走热量，还较易受碳化区阻抗的改变而影响效果。

RFA是非手术治疗甲状腺实性“冷结节”的一种较为成熟的有效方法，术后6个月时结节VRR可达50%，术后1年时接近80%，同时颈部压迫症状大为改善［31-32］。消融过程中常见的操作方法有“固定电极法”“多点移动消融”及“多针消融”等。有研究在治疗过程中探索使用“多点移动消融”技术后发现，术后6个月时结节VRR接近80%［12,33-36］。Lim等［36］对一处病灶行多针消融，术后4年时VRR平均达90%［36］。虽然RFA及LA均适用于实性结节的消融，但RFA在减小结节体积方面比LA更有优势。

RFA很少用于治疗良性甲状腺囊性结节，其疗效与PEI相似（VRR通常＞50%）。但有研究总结认为，PEI和RFA联合消融是治疗以囊性为主的甲状腺良性结节行之有效的治疗方法之一［38-39］。

目前，也有少量关于RFA治疗高功能“热结节”的研究报道，虽然可缩小结节体积，使甲状腺功能恢复或接近正常水平，但不完全消融后高功能结节边界的残余病灶会导致结节体积重新增长及甲状腺功能亢进复发［34］。

2.4 MWA

MWA出现相对较晚，2012年首先由国内报道［6］。作为热消融的一种，MWA与RFA相似，电磁波使组织内离子和带电分子快速旋转、摩擦，产生热能导致组织坏死。但MWA与RFA相比具备独特优势：作用过程中基本不受组织干扰或组织碳化的影响，且较少受血管热沉降效应的影响，因而耗时短，范围大，对富血供病灶具有独特优势。

国外对甲状腺结节热消融治疗的临床研究以RFA为主，国内对MWA研究较多，有研究对11例甲状腺良性结节患者进行MWA治疗的研究，1～9个月随访后发现，结节体积显著缩小且症状得到改善，平均结节VRR在随访期末达45.9%［6］。Yue等［40］对222例患者的477个甲状腺良性结节进行MWA，在6个月的随访期末，所有结节的平均VRR达65%，且超过80%的结节VRR＞50%，其中实性结节、混合性结节及囊性为主结节的平均VRR分别为58%、83%及88%。徐斌等［41］在对超声引导下甲状腺良性结节经皮热消融的临床研究中发现，MWA术后经6～12个月的随访，结节VRR＞50%，最终76%结节完全消失，同样证实MWA在甲状腺结节治疗中疗效显著。

2.5 HIFU

HIFU是于20世纪90年代兴起的一种无创治疗方式，最早于2010年应用于临床［7］。其原理是利用超声波的方向性、聚焦性、软组织穿透性等特点，将超声波的声能聚焦于体内病灶区域并转化为热能，形成高温聚焦区，使辐照靶区瞬间温度达到65～100 ℃，导致肿瘤组织凝固性坏死。虽然属热消融范畴，但HIFU导致组织坏死的机制不只是热效应，还包括空化效应和机械效应。HIFU具有温度高、升温快、精确度高等特点，且无需探针，属于真正的无创治疗。

Esnault等［7］对一个单发的9 mm×8 mm高功能结节实施HIFU治疗，术后2周超声随访发现原治疗结节发生囊性变；术后3个月随访时患者甲状腺功能恢复正常并维持18个月；术后18个月随访时超声检查发现，治疗后的结节呈现无血流信号的低回声瘢痕，甲状腺静息扫描也证实其周边的甲状腺组织功能恢复正常。随后该研究对25例因结节性甲状腺肿而准备行外科手术治疗的患者于术前2周行HIFU治疗［42］，其中3例患者因无法耐受而暂停，其余22例2周后行手术切除，病理证实结节的VRR为2%～80%，消融区周围的正常组织未发生明显损伤，该研究还确定了HIFU治疗甲状腺疾病的最佳功率阈值。总之，HIFU在甲状腺等浅表器官中的应用较晚，相关临床数据十分有限。

3 并发症及处理

消融过程中的并发症主要包括疼痛、声音改变、皮肤灼伤、血肿、结节破裂及甲状腺功能异常。大部分患者术后无需临床干预或经对症处理即可恢复痊愈。

PEI过程中无水乙醇向周边组织泄漏导致的疼痛及暂时性声带麻痹是主要不良反应。尤其在应用于治疗实性病灶时，通常需反复多次进行酒精注射，更易导致酒精向周边组织弥散，不良反应较大。因此，通常情况下不考虑对实性甲状腺结节行PEI治疗。

LA、RFA及MWA均属热消融技术，并发症的发生率和严重程度很低。最近一项纳入1 459例患者的多中心研究发现，RFA治疗甲状腺良性结节的并发症总体发生率为3.3%，其中严重并发症的发生率为1.4%［43］。这3项热消融术的术后并发症类似，常见并发症主要包括声音嘶哑，颈部烧灼感，向耳后、下颌或背部的放射痛，低热。

疼痛是热消融过程中的主要并发症［7］，但大部分病例疼痛会随着仪器关闭立即快速减轻。针对操作过程中出现的颈部烧灼感及疼痛，建议根据实际情况适当将激光光纤或微波、射频针调整到更接近甲状腺实质的中央，可能会改善。消融后的疼痛或低热发生较少，只有少数患者主诉长期或顽固性疼痛，可适当使用止痛药［7,43］。

声音嘶哑是另一主要并发症，原因是对一些贴近气管的病灶进行消融过程中损伤了喉返神经，多为热损伤引起的短暂性、自愈性声带麻痹，可通过建立液体隔离带、对毗邻神经区域不完全消融，或使用“杠杆撬动法”来减轻或避免［44］。所谓的“杠杆撬动法”是指在消融邻近喉返神经、食管、颈动脉等重要结构的结节时，将射频针或微波针的消融半径覆盖或超过结节边缘，启动消融后，当射频针或微波针周围出现适量气化区时，上抬或下压射频针或微波针针杆，使其前端与上述结构的间距增大，避免热能损伤［45］。

其余的少见并发症包括术后迟发型短暂甲状腺功能亢进或低下、出血、血肿及周边重要组织损伤［23］。针对出血导致的血肿，在术前进行细致的超声检查，评估甲状腺周边血管，可避免甲状腺周边组织出血。一旦出血，可通过按压颈部来控制血肿，通常于术后2周吸收。另有研究报道了RFA术后随访期内出现结节内部突然破裂出血而导致颈部隆起和疼痛的现象［39］，应适当使用抗生素及止痛药。最严重的一例并发症是一名经验欠缺的操作者在行LA时对光纤的错误定位而导致的气管穿孔［46］。

关于热消融是否影响消融病灶周边的正常甲状腺组织，有研究者关注了一批LA治疗后又成功进行外科手术的患者，对手术切除的甲状腺进行病理切片观察，发现紧邻消融区域的组织并无显著的病理组织学改变［47-48］。

关于HIFU并发症的报道较少，有报道3例患者因在消融过程中出现颈部疼痛和（或）皮肤出现水疱而停止HIFU治疗［42］。

4 总结与展望

对于纯囊性甲状腺结节，PEI应作为一线治疗方案；而以囊性为主的甲状腺结节，建议RFA后行PEI分步治疗；对于实性结节，RFA似乎比LA更具有优势。目前，MWA治疗甲状腺结节在国内已广泛开展，有较好的疗效。HIFU似乎是一项可行的创伤性更小的微创手术，但设备昂贵，使用率较低，花费时间长，数据有限。

综上所述，超声引导的甲状腺良性结节介入治疗具有创伤小、无瘢痕、并发症少等特点，是一项技术创新。只要严格掌握治疗适应证，完善术前检查，排除禁忌证，规范操作，与手术切除相比消融治疗更加安全、微创。但仍需进行更大样本量的研究，长期随访复发率及远期疗效，最终形成超声引导下甲状腺良性结节标准化、规范化的治疗指南。

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