18F-FDG PET/CT在乳腺癌术后早期补充评估中的应用价值

华南肿瘤学国家重点实验室/中山大学肿瘤防治中心核医学科，广东 广州 510060

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，也是导致女性癌症死亡的重要原因之一[1]。准确的分期与疗效评估可以给乳腺癌患者带来更好的治疗效果及预后。18F-FDG PET/CT作为一种集结构显像和功能显像于一体的成像技术，在乳腺癌的术前辅助分期，以及新辅助治疗、辅助治疗的疗效评估中发挥重要作用[2]。

但是，即使是一些局部晚期的患者，因为各种原因，术前未进行18F-FDG PET/CT检查以辅助分期，而是在术后病理学检查明确诊断后，患者补做18F-FDG PET/CT检查以补充评估全身状况。对于这些术后早期补充检查者，18F-FDG PET/CT应用价值的研究尚不充分[3-4]。本研究旨在探讨乳腺癌术后早期、尚未进行辅助治疗者18F-FDG PET/CT检查对评估手术效果、补充分期等的应用价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

1.2 18F-FDG PET/CT显像方法

检查前患者需禁食6 h以上，血糖要求＜11.0 mmol/L（200 mg/dL）。静脉注射18F-FDG后安静状态下休息55～90 min，排空膀胱后进行PET/CT显像。PET/CT检查采用德国Siemens公司Biograph mCT。CT扫描参数：有效管电流180 mA，管电压120 kV，准直器32 mm×1.2 mm，球管单圈旋转时间为0.5 s，层厚5 mm。PET扫描：2D采集，使用tureX plus飞行时间（ultraHD-PET）算法进行图像重建，经过滤波，最后利用CT扫描数据进行衰减校正。

1.3 图像分析

所有图像均由2名经验丰富的PET/CT诊断医师进行分析，如有不同意见，则求助第3名诊断医师，商定后最终判定结果，评估为阳性或阴性。需要重点记录的病灶区域：① 乳腺手术区域；② 腋外淋巴结；③ 远处转移病灶。每一放射性浓聚处均需要勾画感兴趣区（region of interest，ROI），记录最大标准摄取值（maximal standardized uptake value，SUVmax），并结合CT图像及融合图像，对放射性浓聚处的解剖改变（位置、形状、大小、边缘、CT值等）进行综合分析，作出结果评判，随后对每个阳性病灶进行病理学检查及其他临床资料随访，记录后续诊疗情况及病灶随访结果。

其中，乳腺手术区域及腋外区病灶符合以下评估标准为显像阳性。① 在乳腺区、腋窝、锁骨上区及内乳区明确的局灶性放射性摄取增高病灶；② 放射性摄取明显比周围组织高；③ 对侧没有出现相应的放射性摄取增高灶[5]。

远处病灶的评价参照以下标准：① 明确的局灶性放射性摄取增高，且明显比周围组织高；②对于远处放射性摄取增高的淋巴结，要排除局部炎性反应的影响；③ 对于骨病灶，典型的退行性病变导致的放射性摄取增高不考虑为阳性[5]。

2 结 果

2.1 基本资料分析

50例乳腺癌患者的基本资料如表1所示，临床分期仅有Ⅱ、Ⅲ期，分子分型仅有Luminal B型、人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）过表达型及基底样型，无Luminal A型。相比Ⅱ期患者，Ⅲ期患者相对年龄较小，采取改良根治术的比例更高，术后更快行PET/CT检查，PET/CT显像术区SUVmax更高，并且有更多的阳性显像报告。

表1 乳腺癌患者的基本概况 [n（%）]

2.2 显像结果分析

2.2.1 对远处转移的评估

42例Ⅲ期患者中，4例（9.5%）发现远处阳性病灶，经过临床随访，均证实为转移。4例患者术前因无相应症状及血液学检查异常，仅通过乳腺钼靶X线检查及全身彩超检查进行术前分期评估，术后PET/CT重新评估后，临床分期由Ⅲ期调整为Ⅳ期。其中3例为骨阳性病灶，化疗后随访，2例患者病灶进展（病灶增大，患者总的骨病灶增多），1例好转（骨质破坏修复），证实为转移，如图1所示；1例为肺阳性病灶，如图2所示，化疗后病灶增大，证实为转移。8例Ⅱ期患者均未发现远处阳性的病灶。

对4例远处转移的患者进行分子分型分析，2例为Luminal B型，1例为HER2过表达型，1例为基底样型，未见明显集中于某一分子分型。

程序性细胞死亡蛋白4在大鼠脑出血后血肿周围域的表达及作用………………… 沈加兵 季宇腾 周婷婷 等（3）383

2.2.2 对腋外淋巴结转移的评估

8例Ⅱ期患者中，1例（12.5%）发现同侧内乳区淋巴结显像阳性（图3A～C），SUVmax为3.1，短径0.7 cm。PET/CT显像评估后，患者的临床分期从pT2N0M0ⅡA期调整为cT2N2M0ⅢA期，接受了同侧内乳区淋巴结的放疗，治疗后PET/CT复查内乳区无阳性发现。

42例Ⅲ期患者中，13例（31.0%）发现腋外淋巴结显像阳性，SUVmax平均为3.7±1.3，短径平均为（0.7±0.1）cm，典型图像如图3D～F所示。其中8例为锁骨上区淋巴结阳性显像，5例接受了穿刺活检，4例证实为转移，1例为纤维性病变；另外5例为内乳区淋巴结阳性显像。12例患者均扩大了放疗照射范围。治疗后影像学随访相应的腋外区均无阳性发现。

2.2.3 对患者手术效果的评估

8例临床Ⅱ期患者术区的评估均为阴性显像，术后随访最少5个月，平均（17.0±8.0）个月，随访时间内，患者局部均未发现明确复发。

42例Ⅲ期患者中，1例（2.4%）发现腋中组淋巴结显像阳性（图4），术后行常规放化疗，治疗后影像学随访11个月，局部未见明确复发；余41例患者术区的评估均为阴性，术后随访最少1个月，平均（15.8±10.0）个月，均未见明确局部复发。

图1 1例乳腺癌术后早期PET/CT显像发现骨转移

图2 1例乳腺癌术后早期PET/CT显像发现肺转移

图3 乳腺癌术后早期PET/CT显像发现腋外淋巴结阳性

图4 1例乳腺癌术后早期PET/CT显像发现腋中组高代谢淋巴结

3 讨 论

本研究发现，42例Ⅲ期乳腺癌患者术后早期补充18F-FDG PET/CT评估中，4例患者存在远处阳性病灶，经过治疗性诊断和临床随访全部证实为转移灶，表明18F-FDG PET/CT术后早期补充评估能够非常有效地发现意外的远处转移病灶，从而修正患者分期。

在最新的美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南里，PET/CT只作为一个备用的选择，在乳腺癌患者有相应的临床症状，或者血液碱性磷酸酶升高，或者其他影像学手段无法确诊时才行PET/CT检查[4]。但是，最近不少研究均发现，仅使用传统影像学手段（主要是超声）评估临床分期会导致很大一部分患者的远处转移病灶漏诊[5-7]，特别是Ⅲ期乳腺癌患者，最高可占比50%[5]。本研究中4例Ⅲ期乳腺癌患者也发现了意外的远处转移病灶，占比约9.5%。而对于新发Ⅲ期乳腺癌患者，2020年欧洲核医学协会（European Association of Nuclear Medicine，EANM）的指南推荐应该采用PET/CT进行治疗前分期[2]。因此，术前仅进行传统影像学分期的乳腺癌患者，如果术后病理学分期为Ⅲ期，需要考虑通过PET/CT检查进行补充评估以准确分期。

检测腋外转移淋巴结也是乳腺癌分期至关重要的一步，因为腋外淋巴结转移与预后显著相关[8-9]。尽管影像学检查无法替代内乳区淋巴结活检[10]，但是目前活检难度较大，而且出血风险高，乳腺癌临床分期是否需要内乳区淋巴结的活检还没有达成共识[11-12]，因此NCCN指南中也接受应用影像学检查对内乳区淋巴结进行临床分期[4]。在影像学检查中，PET/CT与MRI检测内乳区转移淋巴结效果相当，并可以避免超声检查操作者个体的差异[13-15]。另外，不管有无病理学检查证实，内乳区淋巴结PET/CT显像阳性与不良预后相关，应用PET/CT检查进行临床分期，是一个可行的替代方案[13]。本研究发现了1例Ⅱ期，5例Ⅲ期乳腺癌患者的内乳区淋巴结PET/CT显像阳性，其中Ⅱ期乳腺癌患者调整了临床分期。另外，我们也发现了8例Ⅲ期乳腺癌患者锁骨上区淋巴结显像阳性，其中5例进行了活检，4例确诊为转移，说明术后早期PET/CT补充检查可以发现术前没有检测到的内乳区淋巴结，也可以有效检测到意外的锁骨上区转移淋巴结。

腋外淋巴结的放疗可以降低早期乳腺癌患者的复发概率，延长无瘤生存期[16-17]，NCCN指南及中国的指南均推荐Ⅲ期乳腺癌患者放疗时照射范围可以包括腋外淋巴结[3-4]。而PET/CT检查腋外淋巴结阳性，可以为临床医师提供放疗照射范围选择的依据[18-19]。在Koolen等[20]的研究当中，有16%的患者因为腋外淋巴结PET/CT检查阳性，扩大了放疗照射的范围。本研究中的1例Ⅱ期，12例Ⅲ期患者也接受了腋外淋巴结的放疗，术后早期PET/CT补充检查也可以为术后放疗照射范围的选择提供依据。

对于手术效果的评估，PET/CT的价值仍需要进一步的探讨。本研究发现，仅1例Ⅲ期乳腺癌患者发现腋中组淋巴结显像阳性，其余患者均为显像阴性。虽然显像阴性患者在之后的随访中均没有出现局部复发，但是因为患者术后均接受了其他治疗，Ⅲ期乳腺癌患者还会接受术区的放疗，显像阴性的可靠性会受到治疗的影响。目前很少有研究探讨PET/CT对乳腺癌手术效果评估的价值。

本研究存在一些不足。本研究为回顾性研究，研究对象为特定人群（术后早期行PET/CT检查），导致入组患者样本量较少，而且手术导致的炎性病变会给术区及腋外淋巴结的评估带来影响，这些都会导致研究结果可能出现偏倚。但是，对这些患者的研究甚少，其有效诊疗需要进一步的探讨，故我们的研究结果对患者的诊疗将有很大的参考价值。另外，本研究没有进行PET/CT检查的成本效益比分析，主要原因是纳入患者均为近3年、随访时间不够长，而乳腺癌是一种预后较好的癌症，行PET/CT检查对患者预后的影响以及带来的获益还需要进一步评估。

NCCN指南上对于PET/CT的应用比较保守，而EANM明确推荐ⅡB期及以上的乳腺癌使用PET/CT进行新诊断乳腺癌治疗前的分期[2-4]。指南的冲突，让不少乳腺癌患者错过了应用PET/CT评估的最佳时机。本研究中的部分患者行PET/CT检查后，调整了临床分期及治疗方案，但对其而言，更好的检查时机应该是治疗之前。近年来PET的分辨率有了很大的提高，上海联影医疗科技有限公司的全景PET/CT（UEXPLOROR）更是令人期待[21]。未来需要设计前瞻性试验，探讨新的PET/CT检查对新发现乳腺癌分期的价值，从而规范乳腺癌的诊疗，改善患者的预后。

综上所述，术前未做、术后早期补充进行18F-FDG PET/CT检查可以有效探测到意外的远处转移病灶及腋外淋巴结转移，改变部分早期及局部晚期乳腺癌患者的术后分期，并且可以为术后放疗照射范围的选择提供依据。但是，这一18F-FDG PET/CT术后早期应用的成本效益比还有待进一步的评估。