胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的多层螺旋CT诊断

金国锋 汪登斌 张宝元 谭令 娄江华

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)是胰管来源的肿瘤,可分泌大量黏液导致主胰管全程扩张, 是一种临床相对少见的胰腺囊性肿瘤。

近年来由于影像检查, 特别因薄层螺旋CT的快速进展, 运用CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）、多平面重组和二维曲面重组等影像技术, 空间分辨率明显提高。本研究收集2005年12月—2010年5月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的30例经手术和病理学证实的IPMN患者临床及影像学资料, 运用统计学方法对良、恶性肿瘤在临床表现特点和影像学表现特征上的不同进行回顾性分析,旨在提高对本病的影像诊断水平, 为术前判断肿瘤的良、恶性提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2005年12月—2010年5月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的30例经外科手术和病理学证实的IPMN患者资料, 其中男性14例, 女性16例, 年龄25～81岁, 平均65岁。体检发现占位且临床无明显症状13例; 因腹痛持续性加剧来院就诊17例, 17例患者中伴黄疸3例、伴呕吐11例、伴腰痛合并尿路结石1例、伴胰腺炎发作史5例。30例患者均在术前行螺旋CT增强扫描, 28例运用CTA、多平面重组和二维曲面重组后处理技术图像重组。

1.2 检查方法

采用GE公司Lightspeed 16层螺旋CT机, 扫描包括平扫、动脉期及门静脉期增强扫描。患者常规禁食8 h以上, 扫描前30 min口服700～800 mL清水充盈胃和十二指肠。先行平扫, 扫描范围为膈顶至十二指肠水平段下缘, 采用高压注射器经肘前静脉注射碘必乐(300 mg/mL), 扫描球管参数为120 kV, 280 mAs, 球管转数为0.5～0.8 s/层, 对比剂注射速率为3 mL/s, 动脉期、门静脉期扫描时间分别为开始注射对比剂后25 s和65～70 s, 重建层厚为2.5 mm, 重建间距为1.25 mm。CTA、多平面重组和二维曲面重组都在一个ADW4 GE工作站上进行。

1.3 影像分析

由两位对胰腺疾病诊断经验丰富的影像科医师共同阅片, 意见不一致时, 讨论决定。一位医师进行CTA、多平面重组和二维曲面重组, 分别记录肿瘤的部位、大小、有无钙化、有无壁结节及壁结节的大小、有无分隔、腹膜后淋巴结有无转移及血管有无侵犯等, 同时测量胰管及肿瘤囊性病灶的最大径, 并对肿瘤进行分型:⑴主胰管型: 仅表现为主胰管局限性或弥漫性扩张; ⑵分支胰管型: 分支胰管明显囊状扩张, 肿瘤呈分叶或葡萄状改变; ⑶混合型: 扩张的主胰管和囊性肿瘤样病灶, 囊性肿瘤样病灶通过分支胰管与扩张的主胰管相通是其重要的影像学特征。

1.4 手术及病理

30例患者均行外科手术治疗, 切除的组织送病理诊断, 分别行常规HE染色和免疫组化染色, 并行病理学分型。

2 结 果

2.1 病理结果

本组30例IPMN的病理诊断结果为: 胰腺导管内乳头状黏液性瘤8例（26.7%）, 胰腺交界性或低度恶性乳头状黏液性瘤8例（26.7%）, 胰腺导管内乳头状黏液性癌14例（46.6 %）, 为便于分析和临床处理, 将后两类IPMN均作为恶性对待。

2.2 CT表现

2.2.1 病变部位 在30例IPMN患者中, 位于胰头部10例（33.3%）, 钩突部9例（30%）, 体部8例（26.7%）,尾部3例（10%）; 其中9例胰管全程扩张; 胰腺钙化3例(胰尾1例)。胰头和钩突是IPMN最常见的发病部位,共19例（63%）。

2.2.2 肿瘤分型 主胰管型13例(43.3%), 9例胰管全程扩张, 4例胰管节段性扩张, 胰管扩张最大径1.5～15.5 mm, 平均为10.8 mm; 分支胰管型9例(30%), 胰头及钩突7例, 胰尾2例, 肿瘤病灶径11.2～62 mm, 平均为23 mm, 多数由数个圆形及类圆形小囊性病变组成, 呈葡萄串样及分叶改变, 囊性病变与正常周围胰腺实质分界清楚; 混合型8例(26.7%), 7例位于胰头及钩突, 主胰管扩张伴或不伴分支胰管扩张, 1例位于胰尾, 肿瘤病灶最大径为11.5～63.5 mm, 平均为25.5 mm 。

2.2.3 影像学特征 IPMN的CT表现由胰管不同程度的扩张及单个或多个囊性低密度占位灶组成, 伴或不伴等密度的条状间隔及壁结节, 增强后囊性区域未见强化, 分隔强化程度与周围正常胰腺组织密度相似或略高。主胰管型主要表现为主胰管弥漫性或节段性扩张, 胰管管腔内的密度可不均匀增高, 管壁上可见大小不等的乳头状突起, 薄层螺旋CT均能较好显示壁结节;分支胰管型多数由数个圆形及类圆形小囊性病变组成,呈葡萄串样及分叶改变, 囊性病变与正常周围胰腺实质分界清楚(图1A)。本组30例中, 16例患者于囊壁具结节样突起, 结节样突起平扫与胰腺实质密度相近, 增强后9例轻度强化, 7例中度强化。本组研究将胰管扩张直径＞l.0 cm, 肿瘤直径＞4 cm及伴发＞l cm的壁结节、厚的条状分隔或有胆总管扩张, 胰周淋巴结肿大和邻近血管受侵犯作为判断恶性肿瘤的标准[1]。30例患者中, CT诊断良性10例, 其中主胰管型2例, 分支胰管型4例, 混合型4例, 混合型中2例经病理学诊断为交界性或低度恶性; CT诊断恶性20例, 其中主胰管型11例, 分支胰管型5例, 混合型4例, 3例混合型中伴胆总管扩张,后经病理学证实全部为恶性; 病理诊断结果显示, 恶性IPMN在13例主胰管型中占11例, 9例分支型中占5例, 8例混合型中占6例。上述结果可以发现导管受累分型与IPMN的良恶性具显著相关性, 主胰管型和混合型病例为恶性IPMN的比例很高[2], 分别为84.6%和75%。在21例主胰管型和混合型病变中, 14例出现＞l cm的壁结节和厚的分隔, 其中12例病理诊断为恶性肿瘤, 可见出现＞l cm壁结节和厚分隔的病例其恶性程度很高。30例中, 28例运用CTA、多平面重组和二维曲面重组等后处理技术进行图像重组后观察, 12例可见囊性病变与主胰管相通（图1B、1C）,6例侵犯血管, 2例伴腹主动脉周围淋巴结肿大, 并被病理学证实。

图1 胰腺头颈部导管内乳头状黏液性腺瘤（分支胰管型） 1A: 胰腺头颈部见囊性肿块影, 密度不均匀, 未见厚的分隔与壁结节, 肿块与十二指肠及周围血管分界清(箭头); 1B、1C: 多平面图像重组显示病灶与扩张的主胰管相通, 主胰管扩张＜1.0 cm(箭头)

3 讨 论

胰腺IPMN是一种临床相对少见的胰腺囊性肿瘤,有文献报道占胰腺肿瘤的5%, 以肿瘤产生黏液和胰腺胰管囊状扩张为特征[3]。1990年WHO将其统一称为IPMN, 组织学上将其分为导管内乳头状黏液性瘤、交界性或低度恶性乳头状黏液瘤和导管内乳头状黏液癌。IPMN也被一些学者称为腺癌。Sohn等[4]报道从腺瘤发展为侵入性癌约需5年。Lopez等[5]发现恶性率为67%, 本组研究中, 恶性率为73.3%（22/30）。随着影像技术及诊断水平的发展, 对其检出率也逐渐提高。运用CTA、多平面重组和二维曲面重组等后处理技术进行图像重组后观察, 显著提高肿瘤良恶性的判断准确率, 由于诊断及时其手术切除率高, 预后相对良好。

病理学上, IPMN指发生于主胰管或分支胰管内,由上皮细胞瘤性生长, 形成大体可见的乳头状肿瘤, 并伴随不同程度的胰管扩张, 病变直径＞l.0 cm。WHO按细胞分化程度将其分为3类: 导管内乳头状黏液性瘤、交界性或低度恶性乳头状黏液瘤和导管内乳头状黏液癌。

IPMN好发于老年人, 最多见于60～70岁, 男、女性之比约2∶l。本组年龄＞50岁27例（90%）, 其中1例女性25岁; 女性16例(53.3%), 女性稍多于男性。

CT检查是目前胰腺肿瘤最常用的影像学检查及诊断方法, 特别因近年发展的多层螺旋CT增强扫描,在诊断IPMN中可以准确显示扩张的胰管、囊性肿块等, 对IPMN的分型起到了决定性的作用; 在显示腹膜后淋巴结转移、血管浸润、肝转移及远处转移等方面具有重要的临床价值; 运用CTA、多平面重组和二维曲面重组等影像技术能较容易地发现囊内壁结节及分隔（图2A）, 并可显示囊性病灶与扩张主胰管是否相通（图2B）, 以及准确判断其良恶性。恶性IPMN的MDCT典型的特点是壁结节和厚的分隔。CTA以及多平面重组和二维曲面重组图像显示其他恶性征象更加明显, 包括血管受累（图2C）、淋巴结肿大、十二指肠受累以及肝胆管的扩张。在本组恶性病例中, 12例可见囊性病变与主胰管相通, 6例侵犯血管, 2例伴腹主动脉周围腹膜后淋巴结转移。本组研究中肿瘤多数位于胰头和钩突, 本组研究发现: 恶性IPMN的囊性病变以及主胰管的扩张, 与良性IPMN相比, 差异有统计学意义[2]; 按照本组CT诊断恶性的标准, 20例恶性病变经病理学证实均为恶性肿瘤; 导管受累分型与IPMN的良恶性具有显著的相关性, 主胰管型和混合型病例为恶性IPMN的比例很高, 本组混合型2例中, CT诊断为良性病变, 后经病理学诊断为恶性。与病理学结果相比, MDCT对良、恶性IPMN诊断的准确性分别为80%和100%。

图2 胰腺导管内乳头状黏液性腺癌(混合型) 2A: 胰头钩突见囊性肿块影, 形态不规则, 囊内见厚的分隔及壁结节, 增强后囊内壁结节可见明显强化(箭头)。2B: 肿块与主胰管相通, 可见主胰管扩张(箭头)。2C: 多平面重组显示肿块与周围结构分界不清, 侵犯周围血管(箭头)。

IPMN与胰腺囊腺瘤、囊腺癌的影像学表现有很多相似之处, 有时鉴别诊断存在困难。IPMN好发于老年男性, 平均年龄＞60岁, 多位于胰头部, 病变与扩张胰管相通。胰腺黏液囊腺瘤好发于女性, 胰腺体尾部多见, 呈单囊或多囊, 囊腔较大, 最大径常＞2 cm, 病变不与主胰管相通[6]。胰腺浆液性囊腺瘤好发于女性, 有多个微小囊腔组成, 最大径多＜2 cm, 内可见放射状钙化,典型的可表现为中央星状纤维瘢痕样改变[7]。伴假囊肿或继发阻塞而形成明显导管扩张的慢性胰腺炎, 影像学表现类似IPMN。

综上所述, 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤与其他胰腺相关的肿瘤在组织起源、临床及影像学表现不尽相同, 因此, 提高对其影像学特点的认识将有助于IPMN的诊断及鉴别诊断。IPMN的多层螺旋CT检查,尤其如CTA、多平面重组和二维曲面重组等影像技术的运用在观察囊壁结节、肿瘤大小、主胰管直径扩张及囊性病变是否与主胰管相通都有较大优势, 从而准确判断肿瘤的良恶性, 为临床确定治疗方案及预后评估等方面具有重要意义。

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