超声造影对附件区不同回声类型肿块良恶性鉴别中的应用价值

江岚 梁伟翔 谢亦农 赵金武 王伟群 袁文琳 严宝妹 张华

附件区肿瘤类型多, 来源广泛, 形态及结构差异较大, 在二维超声中可显示囊性、实性及混合性三种类型的肿块。虽然不同回声类型肿块与肿瘤的来源及良、恶性质密切相关, 但由于其特异度不高, 常难以鉴别。近年来, 超声造影成像技术在鉴别各个系统良、恶性肿瘤中已显示出较好的临床优势, 但在附件区良、恶性肿瘤的判断上仍无可靠的超声造影成像指标[1-3]。本研究通过比较不同回声类型肿块的超声造影特点, 结合病理诊断结果, 探讨超声造影成像在附件区不同回声类型肿块良恶性鉴别中的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2008年11月—2010年11月就诊于广州医学院附属第三医院的附件区肿块患者共36例, 年龄为21～58岁, 平均（33.47±10.97）岁。

1.2 纳入标准

⑴经阴道二维超声成像显示附件区肿块的患者;⑵获得病理诊断结果的患者。均符合以上条件者纳入本研究。

1.3 排除标准

⑴ 超声造影过程中图像稳定性较差; ⑵图像采集不完整不能进行时间—强度曲线（time - intensity curve, TIC）分析的患者; ⑶二维超声无法准确进行附件区肿块分类的患者。

1.4 附件区肿块定义及类型分组

⑴附件区肿块为生长在子宫左右两侧的输卵管、卵巢及其周围组织的肿块; ⑵根据患者附件区肿块的二维超声特征分为单纯性囊性肿块组（共6例）、实性肿块组（共10例）及混合性肿块组（共20例）, 混合性肿块组再以实性回声面积占肿块面积的50%为界分为两组, ＞50%为实性为主混合性肿块组（共11例）, ≤50%为囊性为主混合性肿块组（共9例）。

1.5 病理分类

附件区肿块组织学分类参照《妇产科诊断病理学》的肿瘤组织学分类标准[4]。

1.6 超声造影检查技术及分析

1.6.1 采用GE LOGIQ 9 超声仪器, 配置超声造影TIC分析软件, 用E8C阴道探头进行二维常规检查。选用4C腹部探头, MI为0.08, 在经腹超声造影模式下, 选择造影的感兴趣区, 经前臂肘静脉团注SonoVue造影剂,剂量为2.4 mL/次, 全程录制造影过程。

1.6.2 实性、实性为主混合性及囊性为主混合性肿块选择位于肿块内部且造影剂充盈较均匀、图像较稳定的6 mm×6 mm感兴趣区域（rigion of interest,ROI）; 自动获得TIC, 由2名研究人员独立测量TIC指标并取其平均值进行比较, 其中主要内容包括: 起始强度（arrival strength, AI）、峰值强度（peak intensity,PI）、充盈起始时间（arrival time, AT）、达峰时间（time to peak, TTP ）、廓清时间（wash-out time,WT）、造影曲线总时间（outline time, OT）及曲线下面积（area under the curve, AUC）。

1.7 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对数据进行录入及统计处理,采用双侧检验, 连续变量用±s表示, 分类变量用率或百分数表示, 连续变量多组间比较采用方差分析, 两组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理结果

单纯性囊性肿块组: 单纯性囊肿4例, 巧克力囊肿2例, 均为良性, 共6例; 实性肿块组: 良性肿块包括阔韧带肌瘤1例, 胃肠道间质瘤1例, 卵巢硬化性间质瘤1例,卵巢纤维瘤2例, 共5例, 恶性肿块包括卵巢透明细胞癌2例, 卵巢甲状腺类癌2例, 卵巢未分化癌1例, 共5例; 囊性为主混合性肿块组: 炎性包裹性积液1例, 巧克力囊肿伴血块形成4例, 卵巢浆液性囊腺瘤3例, 成熟性畸胎瘤1例, 均为良性, 共9例; 实性为主混合性肿块组: 良性肿块包括成熟畸胎瘤1例, 卵巢纤维瘤1例, 共2例, 恶性肿块包括未成熟畸胎瘤1例, 胃癌卵巢转移3例, 直肠黏液腺癌卵巢转移1例, 卵巢透明细胞癌2例, 卵巢未分化细胞癌1例, 卵巢子宫内膜样癌1例, 共9例。

2.2 单纯性囊性肿块的超声造影特点

单纯性囊性肿块的超声造影特点表现在肿块周边造影剂增强, 而内部无造影剂进入, 因此, 本研究未对单纯性囊性肿块进行TIC分析及与其他三组进行比较（图1）。

图1 附件区单纯性囊性肿块二维超声及超声造影表现

2.3 实性肿块组、囊性为主混合性肿块组及实性为主混合性肿块组的超声造影TIC特性比较

AT主要表现为囊性为主混合性肿块组（16.89±4.48）s及实性为主混合肿块组（16.01±1.71）s均明显晚于实性肿块组（10.89±2.14）s, P＜0.01; AI主要表现为囊性为主混合性肿块组（-61.41±7.05）dB,低于实性肿块组（-34.15±31.87）dB, （P＜0.05）; PI主要表现为囊性为主混合性肿块组（-41.32±8.93）dB,低于实性肿块组（-12.81±30.45）dB, （P＜0.01）（表1, 图2）。

图2 附件区囊性为主混合性肿块超声造影及TTIICC特性

2.4 实性肿块组内良、恶性肿块超声造影TIC分析结果

超声造影T I C分析显示: A T方面, 恶性组（9.5±1.99）s明显早于良性组（12.25±1.28）s, （P＜0.05）; AI方面, 恶性组（-7.97±20.91）dB明显高于良性组（-60.32±11.63）dB, （P＜0.01）; PI方面, 恶性组（12.47±20.57）dB明显高于良性组（-38.09±8.07）dB, （P＜0.01）。而TTP、WT、OT及AUC, 两组间差异无统计学意义（表2）。

2.6 实性为主混合性肿块组内良、恶性肿块的超声造影TIC分析

表1 附件区不同回声类型肿块的超声造影TIC差异

表2 良性与恶性实性肿块的超声造影TIC分析

表3 良性与恶性实性为主混合性肿块的的超声造影TIC分析

表4 不同回声类型恶性肿块的超声造影TIC差异

在实性为主的混合性肿块中, TIC分析显示: AT在恶性组（15.63±1.64）s早于良性组（17.72±0.69）s,P＜0.05; TTP在恶性组（47.55±21.47）s晚于良性组（26.10±1.49）s, P＜0.05; 而WT、OT、AI、PI及AUC, 两组间差异无统计学意义（表3）。

2.7 不同回声类型恶性肿块的超声造影TIC差异

两组间比较显示, AT、AI及PI两组间具有统计学差异。AT在实性肿块组（9.52±1.99）s早于实性为主混合性肿块组（15.63±1.64）s, （P＜0.01）; AI及PI在实性肿块组（-7.97±20.91）dB, （12.47±20.57）dB高于实性为主混合性肿块组（-37.073±22.18）dB,（-25.31±22.89）dB, （P＜0.05）, TTP、WT、OT及AUC, 两组间差异无统计学意义（表4, 图3、4）。

图3 附件区实性为主混合性恶性肿块超声造影及TTIICC特性

图4 附件区实性恶性肿块超声造影及TTIICC特性

3 讨 论

附件区肿块良、恶性的鉴别是临床与超声诊断的一个要点。目前, 二维超声能比较准确地显示肿瘤的内部结构, 以及不同回声类型的肿块, 但对鉴别肿块的良、恶性仍存在一定的困难。

肿块的血管是其生长发展的关键因素, 其生长特点与肿块性质及内部结构密切相关且相互影响[5-7]。因此, 在区分内部结构的基础上, 结合肿块血管生成特征来判断其良、恶性可能得出较有意义的推论。目前,血管及血流动力学指标主要通过联合运用二维超声、彩色多普勒及功率多普勒超声技术作评估, 由于附件区肿块内部结构复杂等特点, 上述技术检测的血流速度、阻力指数、搏动指数等数值, 在同一个肿瘤内可获得多个不同的值, 在不同性质的肿瘤内却可能获得相同的值[8]。因此, 在判断附件区肿瘤良、恶性时上述方法存在一定的不足。

超声造影成像技术可清晰显示微细血管和组织血流灌注, 能显著提高感兴趣区组织在微循环灌注水平的检测能力, 在判断肿瘤血管, 特别对微小血管的灌注方式、速度及强度具有独特的优势, 因此, 在判断肿瘤良、恶性方面具有很好的临床应用价值[9]。国内外已有超声造影成像技术应用于附件区肿瘤的良、恶性鉴别诊断。但由于附件区肿瘤类型及内部结构的多样化等原因, 可能导致超声造影成像特点的不一致。故在具体指标的选择上, 部分研究认为PI及AUC具有较高的特异性和敏感性, 部分研究则认为TTP及WT具有较高的特异性和敏感性, 而部分研究认为, 超声造影增强方式具有更高的特异性和敏感性[10-12]。总之, 超声造影成像技术在判断附件区肿瘤的良、恶性质方面还存在不同的意见。

本研究通过联合二维超声技术及超声造影成像技术, 先将附件区肿瘤经二维超声成像的特点区分为单纯性囊性、实性、囊性为主混合性及实性为主混合性四种不同回声类型肿块, 再进行不同回声类型肿块的超声造影成像及TIC分析; 对照肿块的病理检查结果,探讨超声造影成像技术在附件区不同回声类型肿块良、恶性鉴别中的应用价值, 探索二维超声联合超声造影成像技术诊断附件区肿块性质的应用前景。

单纯性囊性肿块用经腹及经阴道超声已能确诊者, 不必加用超声造影检查。

附件区囊性为主混合性肿块中, 肿块内实性回声5例未见造影剂充填, 其中4例为巧克力囊肿并血块形成,1例为包裹性积液; 4例可见造影剂充填, 其中3例为囊腺瘤, 1例为畸胎瘤。在囊性为主混合性肿块中, 判断肿块内实性回声有无血管生成是鉴别肿块性质的关键因素之一。超声造影能直观地判断实性回声内血管的情况,因此能较好鉴别囊内实性回声性质, 具有较好的临床应用价值。但在本研究中, 囊性混合性均为良性, 因此未进行肿块良、恶性的超声造影成像比较。

附件区实性肿块中, 恶性肿块造影剂AT早于良性肿块, 恶性肿块造影剂AI及PI高于良性肿块。恶性肿块超声造影成像特点呈高强度造影剂快速充盈, 这可能与恶性实性肿块内血管生成密集、杂乱及动静脉短路较多等有关, 因此造影剂的灌注速度及强度亦较高之故（图1）。

在实性为主混合性肿块中, 恶性肿块造影剂AT早于良性肿块, TTP晚于良性肿块, 而AI及PI与良性肿块无差异。可能由于实性为主混合性肿块常伴液化坏死或黏液组织成分, 使血管生成受到一定限制, 血管数量相对较少; 即使恶性肿块其PI也并不明显高于良性肿块。但由于恶性实性为主混合性肿块的血管特点, 如动静脉短路、血管不受收缩舒张的调节等, 故表现出与恶性实性肿块造影剂快速充盈的特点, 但其造影剂增强强度较低。

综上所述, 超声造影成像技术在附件区不同二维回声类型肿块的良、恶性鉴别中有一定的临床应用价值。其中, 对于实性肿块及实性为主混合性肿块, 能很好地判断其良、恶性质, 但超声造影TIC分析在判断该两种类型的恶性肿块时存在一定的差异; 因此, 在采用TIC分析判断附件区肿块良、恶性质时需考虑肿块的二维回声类型; 对于囊性混合肿块, 对囊内实性结构已能较好的判断其性质; 而对于在单纯性囊性肿块, 则不必依靠超声造影进行鉴别, 然而本研究由于样本量较小, 缺少囊性混合性恶性肿块的病种, 故具有一定的局限性。以后还需进一步扩大研究人群及样本量, 作更深入的探讨。

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