彩超在异位妊娠诊断中的价值

尹路芳 陈苏宁

异位妊娠（又称宫外孕）是妇产科中导致急腹症的原因之一,其发生率占妊娠的0.5%～1.0%, 近20年发病率增长了1倍, 是当今妊娠前3个月孕妇死亡的重要原因[1],如果不能及时准确地做出诊断与治疗, 将会严重影响女性健康, 甚至危及生命。本组资料为本院2010年1月—2010年12月期间经手术、病理确诊的90例异位妊娠患者的超声声像图特征及临床资料。

1 资料和方法

1.1 临床资料

90例异位妊娠的患者, 年龄19～47岁, 平均31.5岁; 有停经史者76例, 停经天数32～83 d, 平均停经天数47 d; 其中伴不规则阴道出血53例, 伴腹痛68例, 无症状5例; 无停经史但具不规则阴道出血伴腹痛14例。尿妊娠试验阳性及血β-HCG增高89例, 尿妊娠试验弱阳性1例。78例经阴道超声（transvaginal sonography,TVS）检查, 12例经腹超声（transabdominal sonography, TAS）检查。

1.2 仪器和方法

采用GE公司LOGIQ 5、SIEMENS公司SV-60、PHILIPS公司HD11 XE彩色多普勒超声诊断议, 腹部探头频率3.5 MHz, 阴道探头频率6.5 MHz。TAS检查时,患者充盈膀胱, 取仰卧位, 将探头置于耻骨联合的头端做纵、横、斜切面的连续扫查。观察记录子宫及双侧卵巢情况, 盆腔附件区有无包块, 包块的性质、位置、形态、边界、大小、血流分布情况及与子宫附件的关系, 子宫直肠陷窝积液情况, 积液量多时观察腹腔积液情况。TVS检查时, 患者排空膀胱, 取截石位, 无菌避孕套内涂以耦合剂, 罩住阴道探头, 将探头置于阴道内行纵、横、斜切多个切面的扫查, 并重复观察以上内容, 同时详细描述记录存图。

2 结 果

2.1 本组异位妊娠发生部位及超声诊断准确率

本组90例异位妊娠中, 超声确诊且经病理证实87例, 占96.7%; 误诊3例（将1例卵巢妊娠误诊为黄体囊肿破裂, 将2例宫角妊娠误诊为宫内妊娠）, 占3.3%, 具体见表1。

表1 各类型异位妊娠超声诊断与临床病理结果对照

2.2 声像图特征

异位妊娠最常发生在输卵管,本组数据中86.7%（78/90）为输卵管妊娠, 其声像图特征如下: 双侧卵巢正常可见, 一侧卵巢与子宫之间见混合性包块, 未破裂型输卵管妊娠混合性包块, 形态较规则, 边界欠清,中央见1处较规则无回声区, 其周边有环状高回声包绕（即Donut征）[2], 外周有环状血流信号, 典型者无回声, 内可见卵黄囊、胚胎甚至心管搏动（图1）; 破裂型输卵管妊娠混合性包块, 形态不规则、边界不清（图2）, 内结构较乱, 部分包块内仍可见Donut征, 但无卵黄囊、胚胎及血流信号, 盆腔或腹盆腔可见游离的无回声区。本组未破裂型输卵管妊娠40例, 其中18例可见孕囊; 破裂型38例。

图1 未破裂型输卵管妊娠声像图 1A: 显示右附件区混合性包块, 内见环状高回声包绕无回声区, 无回声区内见胚胎; 1B:显示右附件区混合性包块, 周边见血流信号

图2 破裂型输卵管妊娠声像图 显示子宫后方见回声紊乱的混合性回声

3 讨 论

异位妊娠指受精卵在子宫腔以外的器官或组织中着床发育, 是妇产科常见急腹症之一, 多因输卵管炎症、手术史、先天发育不良、子宫或卵巢肿瘤压迫等因素影响输卵管通畅或者导致功能异常, 阻碍受精卵正常运行[3]; 卵子排出受阻碍; 或者宫内节育器（IUD）放置等因素致宫腔环境不利于受精卵着床等引发。其中95%左右发生在输卵管, 发生在卵巢、阔韧带、宫颈、腹腔等部位者较少见。输卵管妊娠中, 以壶腹部妊娠最多见, 约占78%; 其次为峡部、伞部, 间质部较少见[4]。本组病例输卵管妊娠78例（86.7%）,其中壶腹部56例（71.8%）, 峡部10例, 伞端7例, 残端妊娠3例, 间质部2例, 与文献报道相符。

本组78例输卵管妊娠患者, 均经超声诊断为附件区异位妊娠; 5例卵巢妊娠患者, 仅1例卵巢包块内见孕囊者诊断为卵巢妊娠, 1例误诊为卵巢黄体囊肿破裂, 3例提示附件区异位妊娠, 但此3例患者该侧卵巢均未显示; 本组2例继发性腹腔妊娠, 1例继发于输卵管妊娠手术后, 1例继发于输卵管妊娠破裂后, 均为早期腹腔妊娠, 未见胎儿。声像图仅表现为一侧附件区类似于破裂型输卵管妊娠的混合性包块, 均诊断为附件区异位妊娠; 后经手术及病理证实为腹腔妊娠。可见超声在卵巢妊娠及早期腹腔妊娠准确定位方面仍存在一定的局限性。

宫角妊娠比较特殊, 是一种胚胎种植在子宫与输卵管开口交界处宫角部的子宫腔内妊娠, 从严格的定义上不属于异位妊娠, 但在治疗上与异位妊娠相似, 因宫角部肌组织薄, 而血运相当丰富, 易发生破裂; 且一旦发生破裂, 出血甚多, 若诊断延误可危及生命。本组中有2例仅提示宫内妊娠, 孕囊位置偏向一侧宫角处, 未作出明确诊断。当发现孕囊位置近宫角处时, 应警惕宫角妊娠的可能性, 尽早提示临床短期随访。若继续向输卵管端生长, 应及早采取措施, 以免引发严重后果。

宫颈妊娠较少见, 应与宫内妊娠流产至宫颈管鉴别。前者宫颈内口关闭, 孕囊着床于宫颈肌层内, 一般形态规则、饱满, 着床处彩色血流丰富; 后者宫颈内口扩张, 孕囊形态多改变、张力差, 堆积于宫颈管内, 无彩色血流显示。本组1例宫颈妊娠流产型, 宫颈内显示混合性回声, 形态饱满, 但其血流信号并不丰富, 仅见少量点状血流（图3）; 但因宫颈内口关闭, 宫腔线闭合, 宫腔内未见因流产引起的积血、残留等回声, 故还是考虑宫颈妊娠, 后经临床确诊。

随着助孕技术的开展, 宫内外复合妊娠发生率明显增加[5], 因此即使宫内发现孕囊回声, 双侧卵巢及附件区仍然应该仔细扫查; 同时发现包块时, 应警惕宫内外复合妊娠发生, 避免漏诊而引发严重后果, 目前本组中未出现该型异位妊娠。

图3 宫颈妊娠流产型声像图 显示宫颈膨大, 与宫体相连呈葫芦状, 宫颈内口关闭, 宫腔线闭合, 宫颈内见形态饱满混合性包块, 周边仅见少量点状血流信号

超声检查基本不受限制, 简便, 且能迅速做出诊断, 在短期内可动态观察分析病情变化, 是诊断异位妊娠最理想的无创性检查手段之一[6]。经阴道超声显像清晰, 对于较小包块、显示包块内部回声、边界、血流信号等方面优势明显。经腹部超声对于较大包块、包块位置定位以及术后或炎症引起的子宫位置高、盆腔胀气等经阴道超声显示不满意时更加实用。二者联合操作, 从经阴道与经腹部两方面观察, 可显著提高诊断的准确率。密切结合病史, 血β-HCG及超声随访观察,可进一步提高诊断的准确率。本组异位妊娠的超声诊断准确率为96.7%, 可见彩色多普勒超声对于异位妊娠诊断有很重要的临床价值。但对于卵巢妊娠、早期腹腔妊娠等的准确诊断仍存在一定的局限性。

[1] 李小晶,彭红艳,贺飞,等. 经阴道彩色多普勒超声诊断早期异位妊娠的研究[J]. 中国超声医学杂志,2010,26(4):346.

[2] 邢玲玲. 超声诊断异位妊娠的声像图表现及临床价值[J].医学影像学杂志, 2009,19(9):1175.

[3] 吐尔逊纳依·纳孜尔, 翁萍. 经阴道彩色多普勒超声诊断异位妊娠的临床价值[J]. 医学影像学杂志,2010,20(8):1226.

[4] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:110.

[5] 徐智章.现代腹部超声诊断学[M].北京:科学出版社, 2001:501.

[6] 陈绍光, 王金凤.超声检查在异位妊娠中的诊断价值[J].中外医学研究, 2010, 8(27):76.