腔内超声诊断肛瘘的临床价值

金玉明 陆坚 洪桂荣 曹炎

肛瘘为临床常见的良性肛肠疾病, 尤以复发性肛瘘的诊治给临床医师带来很大困扰。术前诊断是否明确, 直接影响手术效果。国内外应用腔内高频超声诊断肛瘘已有20余年, 能显示肛瘘管道的走向、分支, 定位内口的位置等。本研究目的为探讨腔内超声在诊断肛瘘中的临床价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

30例病例均为2010年5月—2011年4月本院肛肠科住院患者, 其中男性23例, 女性7例, 平均年龄49.2岁。

1.2 仪器和方法

使用ALOKA公司 SSD-4000彩色超声诊断仪, 经直肠探头, 线阵频率7.5 MHz, 小凸阵频率5.0 MHz。患者左侧卧位, 屈髋屈膝, 探头上涂耦合剂, 套上避孕套, 排挤气泡, 再在探头头端涂少量耦合剂, 缓慢置入直肠。先启用小凸阵探头, 由低到高, 检查环肛管、直肠周围有无液性积聚区; 再转换成线阵探头, 观察直肠壁、肛管直肠周围内外括约肌, 重点观察瘘管位置、形态、走向、长度、内径、分枝、内口能否显示等。

2 结 果

本组30例患者中复杂性肛瘘2例, 1例存在2根支管、2个外口, 另1例存在2根支管、2个内口; 马蹄形肛瘘2例; 肛瘘伴随积液12例（40%）, 手术证实3例为脓性液体、9例为浆液性液体, 积液区大小6～17 mm; 其余14例为单纯性肛瘘, 其中2例单纯性肛瘘漏诊（表1）。

表1 腔内超声诊断肛瘘与手术结果对照

3 讨 论

目前临床运用辅助方法诊断肛瘘的不多, 瘘管X线造影, 对于肛瘘的诊断意义不大; 而CT在肛肠领域对肛瘘的诊断尚不成熟; 资料表明MRI应用于高位复杂性肛瘘、迁延复发性肛瘘的诊断较为理想, 但价格昂贵,不利普及[1-3]。由于经直肠超声对软组织的分辨率要高于X线、CT等其他影像学检查, 国内外近年来用超声辅助诊断肛瘘的进展较大。

经直肠腔内超声检查可帮助明确肛瘘主管、支管的走向、数目, 确定内口位置等。

在高频声像图上瘘管通常表现为条索状或鼠尾样低回声管道（图1）, 少数在管径粗、内部液体成分多时, 可呈无回声, 易被检出; 管径细, 呈低回声, 容易漏诊, 需仔细调节仪器增益。对此, 国内外文献报道数据差别不大, 显示率均较高。

但对内口位置的显示率, 各家数据高低不一, 国外报道为10%～96%[4-5], 银浩强等[6]报道, 内口总符合率81%。另外界定内口标准也不尽相同, 有的仅以直肠内膜连续性缺损为标准, 有的加入肛门内括约肌受损为标准。本组以内膜连续性缺损判定内口, 阳性率为16.1%, 准确率仅9.7%, 假阳性率高达40%。分析其原因属多方面, 其一估计与探头分辨率偏低关系较大; 其次由于内口紧贴探头表面, 管径小时, 在受外力挤压情况下与周围组织很难鉴别; 再者在存在水肿的情况下,内口回声界面复杂, 呈现与内膜相似的高回声而难以判断; 同时作者的操作熟练程度、初发与复发病例间未作分类统计, 也对结果产生很大影响。

图1 经直肠线阵显示管径较细瘘管声像图 图2 经直肠线阵显示管径较粗瘘管声像图 图3 经直肠小凸阵显示伴积液的声像图图4 经体表线阵显示急性肛旁脓肿声像图 图5 经直肠小凸阵显示直肠周围积液和紧邻肛提肌声像图

本组腔内超声发现, 肛瘘伴随积液的情况常见, 占40%, 而积液区域的范围较小。国外Deen等[4]报道类似发现, 阳性率为45%, 国内作者对此关注较少。此类慢性期积液, 患者无疼痛等不适感, 通过肛指检查, 即便在麻醉状态下亦难以发现, 如若漏诊不可避免造成肛瘘术后复发, 故认为超声检查排除隐匿性积液甚为重要。如有1患者曾2次手术复发, 来本院后经腔内超声检查, 发现为复杂性肛瘘, 有一瘘管向高位延伸, 瘘管末端附近见一积液区, 大小仅为10.7 mm×7.6 mm, 经手术切开充分引流清除积液后, 患者痊愈（图2、3）。

本组慢性期积液内部回声均为纯净无回声区, 与通常急性期脓肿内部回声表现有差异, 后者常见肿块内部充满细密点状高回声, 或呈囊实性混合回声, 仅部分成熟期脓肿表现为单纯无回声（图4）。

腔内超声检查另一主要目的是查清瘘管、积液与肛门括约肌的位置关系。肛肠手术最严重并发症是外括约肌损伤, 导致大便失禁。临床若开展脓肿肛瘘一期切除手术, 更应引起重视。如积液位于内外括约肌之间, 对外括约肌有侵犯, 且紧邻肛提肌时, 了解相关解剖信息对临床决定治疗方案, 有很大帮助（图5）。

尽管腔内超声检查对肛瘘内口显示不理想, 但超声检查对诊断隐匿性积液有很高正确率, 超声能分辨积液、瘘管与肛门括约肌关系, 可为临床决定手术方案提供帮助, 减少手术并发症、降低复发率。若使用高频率探头, 并结合三维扫查, 这将提高对内口的显示符合率。

[1] Stoker J, Lameris J S. Endoanal magnetic resonance imaging[J]. Acta Gastroenterol Belg,1997,60(4):274-277.

[2] Lunnis P J. Magnetic resonance imaging of fistula-in-ano[J].Dis Colon Rectum,1994,37(7):708.

[3] Hussain S M, Stoker J, Schouten W R, et al. Fistula-inano: Endoanal sonography versus endoanal MR imaging in classification[J]. Radiology, 1996, 200(2):475-478.

[4] Deen K I, Williams J G, Hutchinson R, et al. Fistula-in-ano:endoanal ultrasonographic assessment assists decision making for surgery[J]. Gut,1994,35(3):391-394.

[5] Pascual M L, Garcia-Olmo D, Martinez-Puente M C, et al.Is routine endoanal ultrasound useful in anal fistulas? [J]. Rev Esp Enferm Dig, 2005,97(5):323-327.

[6] 银浩强,彭欣,肖沪生,等. 经直肠超声诊断肛瘘的价值[J]. 上海医学影像,2007,16(2):149-153.