超声在脾破裂诊断及随访中的价值

沈丽蓉 陈苏宁

脾破裂是急诊外科常见病之一, 严重时可造成腹腔内大出血导致失血性休克, 严重危及患者生命, 超声检查能迅速为临床提供脾脏损伤情况, 或根据腹腔积液情况间接提示可能脾脏损伤而需随访观察, 本文通过对45例脾破裂超声检查声像特征进行回顾分析, 旨在提高超声医师对该病的诊断经验。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2005年1月—2011年3月我院急诊外科住院及留观脾破裂患者45例, 男性38例, 女性7例, 年龄17～65岁, 平均43岁。37例有外伤史, 8例有持重物史, 其中距离首次超声检查最短的30 min, 最长15 d。45例脾破裂手术治疗40例, 保守治疗成功5例。

1.2 仪器和方法

使用GE公司LOGIQ 3、百胜公司Mylab 20彩色多普勒超声诊断仪和GE公司LOGIQ 100便携式超声诊断仪（床边）, 探头频率3.5 MHz。患者取仰卧位或右侧卧位, 必要时辅以俯卧位, 常规肝区、脾区多切面扫查,重点观察包膜是否完整, 实质回声是否均匀, 在肝肾间隙、脾肾间隙和盆腔是否有游离无回声区, 其透声情况及深度详细描述并存图, 必要时密切超声随访。

2 结 果

2.1 本组资料回顾性分析结果

本组45例脾破裂中, 手术治疗40例, 保守治疗成功5例。急诊超声及时作出明确诊断34例, 占75%, 超声诊断怀疑脾破裂需观察密切随访11例, 其中6例病情恶化而行手术治疗, 5例保守治疗成功。超声提示脾内回声异常, 未见明显腹腔积液7例, 在1 h至1周内连续动态观察, 3例经临床保守治疗成功, 4例腹腔积液出现, 且逐渐增多后经手术治疗; 超声提示脾内回声无明显异常,仅脾周或肝肾隐窝, 腹腔少量积液4例, 在1 h至2周内连续动态观察, 2例病情恶化, 腹腔积液增多, 2例积液量逐渐减少, 保守治疗成功。45例脾破裂患者中, 26例合并多脏器损伤, 34例行1次超声检查即明确诊断, 11例行多次超声检查, 其中最少的2次, 最多的12次。

2.2 脾破裂超声声像特征

2.2.1 真性脾破裂 脾包膜及脾实质均受损。声像图表现为脾脏形态正常或增大, 包膜连续性中断或模糊不清, 实质回声杂乱不均, 呈不规则弱回声或高回声,内见不规则无回声区, 脾周或腹腔内可显示不等量的游离无回声区（图1A、1B）。

图1 真性脾破裂声像图 1A: 脾实质内回声杂乱高低不均;1B: 腹腔游离无回声区

2.2.2 中央性脾破裂 仅脾实质受损, 脾包膜完整, 实质内形成血肿。声像图表现为脾脏稍增大, 包膜高回声线连续, 实质回声杂乱不均, 边界不清, 内可见单个或多个不规则低回声区或无回声区(图2A、B), 腹腔内未见游离无回声区。

图2 中央型脾破裂保守治疗失败声像图 2A: 显示脾内多个不规则无回声区; 2B: 同一患者外伤第七天复查, 脾实质内回声紊乱高低不等

2.2.3 包膜下脾破裂 脾实质受损, 且波及边缘, 但脾包膜未受损, 形成包膜下血肿。声像表现为脾体积增大, 形态失常, 包膜连续, 局部可见隆起, 包膜下可见大小不等的月牙状无回声区（图3）, 出血时间较长者可呈不均质的高回声团块（图4）, 腹腔内未见游离无回声区。脾破裂的以上三种类型在同一患者可单一或同时出现, 也可相互演变。

图3 包膜下脾破裂声像图 坐位检查, 包膜下月牙状无回声区图4 延迟性脾破裂声像图 外伤第15天超声检查出现不均质高回声团块

3 讨 论

脾脏为实质性脏器, 血运丰富, 在外力作用下极易破裂, 目前在外科急诊中, 脾破裂呈上升趋势, 因此快速明确诊断非常重要, 利用CT等诊断脾破裂, 诊断准确性较高[1], 但CT价格昂贵, 且在基层医院未普及, 而超声广泛普及, 且简便、诊断快速, 可在床旁检查, 重复性好, 能基本判断脾损伤的病理类型, 损伤范围, 估测腹腔积液量, 有助于临床医师快速判断, 迅速做出处理方案, 为患者争取挽救生命的宝贵时间, 本组34例患者在行首次超声检查时便得到明确诊断, 成功实施手术治疗, 痊愈出院, 因此超声是诊断脾破裂的首选方法。

随着人们对脾脏功能的深入研究, 临床上对脾破裂的患者在可能的情况下行保留脾脏的手术或保守治疗[2]。某些不典型脾破裂, 尤其当脾包膜下或中央破裂后出血但未立即破入腹腔, 经过一段时间的潜伏期, 出现典型的脾破裂症状和体征的病人, 称之为隐匿性脾破裂[3]。通过超声的随访观察, 可以及时了解腹腔出血量的变化, 脾实质损伤的变化情况。本组4例患者在行首次超声检查时, 仅见脾内小无回声区, 未见明显腹腔积液, 临床予以保脾观察治疗, 之后超声多次密切随访检查, 2例脾实质回声逐渐杂乱, 腹腔出现积液, 保守治疗失败, 最终临床决定行手术治疗; 另2例患者首次超声检查在脾周见条带状积液, 脾实质回声无明显变化,在随后的几次超声随访中脾周积液逐渐减少, 最后完全消失, 临床保守治疗成功。

有明确的外伤史, 典型的脾破裂声像图, 诊断脾破裂并不困难, 难的是对延迟性脾破裂的及时诊断, 延迟性脾破裂是外伤性脾破裂的一种特殊类型, 占脾外伤的14%～20%, 病死率10%; 它起病隐匿, 外伤48 h内无症状, 2 d后才出现腹腔内大出血症状[3]。本组中3例延迟性脾破裂患者均以急性腹痛前来就诊, 外科初步诊断为左肾绞痛, 超声在常规扫查左肾及左输尿管中意外发现脾破裂声像和腹腔积液, 经仔细反复询问外伤病史, 才回忆其在2周前有外伤史, 最后明确诊断为延迟性脾破裂。

超声检查常规采取仰卧位和侧卧位, 对高度怀疑脾破裂患者, 特别对左季肋部撞击伤及左上腹疼痛, 腹腔积液患者, 在常规仰卧位和侧卧位检查脾脏未发现明显异常后, 应采用俯卧位和坐位检查, 探头自第8肋开始, 自上而下, 多个肋间逐一扫查, 该两种体位的检查方法可避免胃肠腔和左下肺气体的干扰, 能完整地显示脾脏, 尤其对脾脏的上极和下极; 为了使图像更加清晰, 要不断调节探头的方向, 扫查深度, 认真仔细检查。本组资料中, 仰卧位和侧卧位检查发现了大部分的脾破裂, 但确实有一小部分破裂口小或不明显, 或腹部气体多等原因, 而通过坐位俯卧位才得以发现。

目前大型设备诊断功能在不断提升, 超声造影[5]及CT用于诊断脾破裂比较多, 但外伤急诊患者不易搬动和长途颠簸转运, 多数就近抢救, 因此超声医师尤其基层医院的超声医师熟练掌握脾破裂的诊断非常重要;检查发现腹腔积液时, 必须高度怀疑腹部脏器损伤, 注意询问病史, 对于左侧肋部的损伤及疼痛, 要高度重视;掌握娴熟的扫查技巧, 快速地为临床医师确诊及决定是否手术提供关键的依据, 因此常规超声是诊断脾破裂的首选方法。

[1] 杨晴.超声诊断脾破裂的价值[J].实用医技杂志, 2006,13(13):2232.

[2] 金玉英,赵宏森,王晓丽.外伤性脾破裂超声诊断临床分析[J].内蒙古民族大学学报,2006,21(5):580-581.

[3] 李娜,丁晶,朱昱思,等.脾脏破裂超声图像特点分析（附120例）[J].临床超声医学杂志,2009,11(3):211-212.

[4] 孙蓬.外伤性延迟性脾破裂21例分析[J].南京医科大学学报,2001,21(3):271-272.

[5] 黄春燕,梁彤,梁峭嵘,等.超声造影在脾脏外伤诊断中的价值[J].临床超声医学杂志,2008,10(7):461-463.