神经外科躁狂患者CT检查制动方法及安全性临床观察

王燕梅 余长智 何新雄 李莉

X线计算机体层摄影术对患者进行各项检查时,最基本的要求为保持身体稳定制动。但神经外科躁狂患者在不用药物镇静制动或镇静制动效果不佳时, 即使物理约束也难以做到, 致使检查不能正常进行或检查结果不准确。作者根据神经外科躁狂患者的特点,采用了小剂量全身麻醉药物丙泊酚镇静制动, 患者均能安全顺利地完成CT检查。本文搜集了2005年1月—2010年10月480例患者资料, 回顾性分析CT检查前采用丙泊酚镇静的制动效果及安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

神经外科急性躁狂患者, 包括急性颅脑损伤及急性意识障碍（考虑脑卒中）者480例, 其中男性302例,女性178例; 汉族232例, 维吾尔族228例, 柯尔克孜族20例; 平均年龄（41±25）岁。

1.2 方 法

在检查定位前, 使患者平卧在检查床上, 用丙泊酚1～2 mg/kg缓慢注射, 边注射边观察患者反应, Ramsay评分达2～3分时停止注射药物, 检测并记录患者生命体征及氧饱和度, 各项指标无异常波动时即刻行头颅CT扫描检查, 扫描完成后再次记录患者生命体征及氧饱和度。Ramsay评分方法见表1。整个检查过程可通过操作室的铅玻璃从患者监护仪上生命体征及氧饱和度的变化情况。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 患者CT检查前后Ramsay评分变化情况

480例患者CT检查后, 468例患者（97.5%）仍处于安静状态, 有定向力; 未出现焦虑、躁动不安; 8例患者（1.7%）出现嗜睡, 对轻叩眉间或大声听觉刺激才有反应; 4例患者（0.8%）无任何反应, 出现镇静程度过深的情况（表2）。

2.2 患者行CT检查前后生命体征及指脉氧饱和度的变化情况

患者给药前至CT检查后, 收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、呼吸（RR）、脉搏（HR）、指脉氧饱和度（SpO2）比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表1 Ramsay评分方法

表2 患者CT检查前后Ramsay评分变化情况

表3 患者CT检查前后生命体征及氧饱和度的变化情况

表3 患者CT检查前后生命体征及氧饱和度的变化情况

注: 检查前后比较, 均P＞0.05

指标 检查前 检查后SBP 138±28 134±26 DBP 90±25 88±24 RR 19±6 20±5 HR 105±18 104±20 SpO2 97±3 96±4

3 讨 论

在行CT检查时, 选择理想的镇静剂对于神经外科燥狂患者不仅有益, 且属必要。尤其在急性颅脑损伤患者和急性脑卒中患者, 躁动不但使CT检查无法正常进行或检查结果不准确, 延误最初1 h抢救的珍贵黄金时间; 而且躁动还可以导致心率加速, 血压升高, 氧耗增加, 脑水肿加重, 颅内压增高, 甚至出现颅内再出血,躁动还可导致输液治疗无法正常进行及跌伤等严重后果。临床常用的镇静剂如安定、苯巴比妥钠、氯丙嗪、水合氯醛均存在各种不良反应。首先, 安定能迅速通过血脑屏障进入脑组织, 与脑组织内的苯二氮卓受体结合时导致GABA（r-氨基丁酸, 为抑制性神经递质）受体与GABA的亲和力大大增加, 并使氯离子通道开放, 大量氯离子进入细胞内, 引起超极化, 使细胞处于静息状态, 表现出呼吸抑制, 血压下降, 心跳减慢, 以及意识程度减低等中枢神经系统抑制性状态。所以颅脑疾患昏迷患者, 呼吸不规则时使用安定等镇静剂时需慎之又慎。苯巴比妥类对中枢的抑制也是通过兴奋GABA受体起作用, 昏迷早期巴比妥类抑制呼吸中枢活性, 大剂量巴比妥类抑制骨骼肌和心肌, 导致心肌收缩力下降、血管扩张、低血压、胃蠕动减弱导致肠梗阻。苯巴比妥静脉应用只推荐用于癫痫发作, 肌注因其效果稍慢且较其他常用药效果稍差, 故较少应用。氯丙嗪常与异丙嗪合用以加强镇静、催眠作用, 但起效慢, 持续时间长, 不推荐用于神经外科急症病人。水合氯醛因有穿透性臭气和腐败性苦味, 对皮肤和黏膜均有较强的刺激作用, 且起效慢, 对神经外科躁狂患者考虑, 口服及灌肠给药途径均存在困难。以上所提各种常用镇静剂均有可能引起严重反应[2-3]。均有抑制呼吸的危险。有文献分析了美国食品与药品管理局药物不良反应报道系统所报道的118例应用镇静剂后引起的不良反应[4], 认为镇静剂的不良反应与镇静剂的分类和给药途径无关, 与使用过量有关, 与药物的合用及相互作用有关。使用3种或3种以上的镇静剂发生率为90%, 而使用1种或2种为10%。因此, 选择合适镇静剂,掌握安全剂量, 注意预防不良反应就显得格外重要。

丙泊酚是新型快速短效的全麻药, 特点是起效快,作用时间短, 撤药后迅速苏醒, 并有一定的抗呕吐作用,主要由肝脏代谢, 经肾脏排泄, 代谢快, 毒性小, 体内无蓄积。并且镇静深度呈剂量依赖性, 镇静深度容易控制, 丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降, 心动过缓, 对血压的影响与剂量相关, 尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。为了控制安全的用药剂量, 预防药物不良反应的产生, 作者首次将Ramsay评分引入本研究中以评估镇静程度。Ramsay评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标准, 分为6级, 分别反应3个层次的清醒状态和3个层次的睡眠状态。Ramsay评分达2～3分后即停止注射药物, 此时已达到制动镇静而不影响CT扫描的正常进行。由于CT扫描时间短, 从定位到扫描结束不到3min, 而丙泊酚起效时间为30～40 s, 麻醉持续时间为4～6 min。从而保证了CT检查正常进行, 为随后的急诊手术赢得宝贵时间。Ramsay评分有利于控制镇静深度, 从而避免了镇静过深可能引起的血压下降、心跳减慢、呼吸抑制等不良反应; 并且不影响意识障碍程度的判断。

在本组患者中, 由于应用了Ramsay评分方法, 对患者控制性给药, 使得Ramsay评分在2～3分, 即患者配合, 有定向力、安静, 对指令有反应。从而使得CT检查能顺利进行, 有效避免了重复检查及患者从检查床上坠落的可能。CT检查后, 97.5%的患者仍处于安静状态, 有定向力; 未出现焦虑、躁动不安; 1.7%的患者出现嗜睡, 对轻叩眉间或大声听觉刺激才有反应; 只有极少数患者（0.8%）无任何反应, 出现镇静程度过深的情况。但均未危及患者生命, 抑或引发医疗纠纷。说明应用Ramsay评分方法, 对神经外科躁狂患者在行CT检查时, 控制性给予丙泊酚镇静是安全有效的。这可能与作者丙泊酚用量较小（1～2 mg/kg）有关, 不及麻醉诱导剂量1.5～2.5 mg/kg。个别肥胖患者有舌后坠情况, 氧饱和度一度降至90%左右, 经放置口咽通气道后缺氧很快缓解, 氧饱和度恢复至95%以上。

综上所述, 在CT检查中, 用丙泊酚镇静制动可达到理想的效果, 用Ramsay评分来控制镇静深度可以预防药物过量所引起的不良反应, 确保检查正常进行的同时又可为手术赢得时间, 值得在临床推广。

[1] 王春亭,王可富.现代重症抢救技术[M]// 王春亭,王可富.ICU患者镇痛镇静治疗指南（初稿）.北京:人民卫生出版社,2007: 525.

[2] 董惠民,王瑞霞.肺性脑病误用镇静剂致死二例[J]. 临床误诊误治杂志,1999,12(3):56.

[3] Murdoch S, Cohen A. Lntensive care sedation: a review of current british practive[J]. Intensive Care Med,2000,26(7):922-928.

[4] Cote C J, Karl H W, Notterman D A, et al. Adverse sedation events in pediatrics:analysis of medication for sedation[J].Pediatrics,2000,106(4):633-644.