经阴道超声诊断异位妊娠的临床价值

何燕锋 陈苏宁

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一, 近年发病率有明显上升趋势, 其中以输卵管妊娠最多见, 如果诊断不明确、处理不当会危及患者生命。经阴道超声技术的发展和应用, 大大提高了诊断异位妊娠的准确性,现将本院58例疑似异位妊娠患者的超声声像图结合病理结果进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2009年1月—2010年9月于本院临床发现疑似异位妊娠患者58例, 年龄20～45岁, 平均31岁。停经史35～58 d不等, 2例停经史不详。伴不规则阴道流血和（或）不同程度的腹痛。尿妊娠试验阳性51例, 弱阳性5例, 阴性2例。58例均经术后病理证实。

1.2 仪器和方法

使用GE公司LOGIQ 5彩色多普勒超声诊断仪, 阴道探头频率6 MHz。患者排空膀胱后取截石位, 阴道探头套上避孕套, 缓慢经阴道多角度、多切面扫查, 常规观察子宫大小形态, 宫腔内膜回声, 双侧卵巢情况, 重点观察宫腔内有无妊娠囊, 如未发现, 应仔细观察寻找子宫周围及附件区有无可疑包块, 如发现包块, 即记录包块大小、形态、边界及内部回声, 包块内有无妊娠囊、卵黄囊、胚芽及原始心管搏动, 包块内血流情况,盆腔有无积液。

2 结 果

2.1 经阴道超声检查及手术病理结果对照

58例临床疑似异位妊娠患者中, 经病理证实, 正常宫内妊娠4例; 异位妊娠54例（宫内可见假妊娠囊2例）, 其中输卵管妊娠52例, 宫角妊娠1例, 卵巢妊娠1例。经阴道超声明确诊断异位妊娠52例, 其中输卵管妊娠50例, 宫角妊娠1例, 卵巢妊娠1例。本组超声诊断误诊1例, 漏诊1例, 准确率为96.5%, 敏感度98.1%, 特异度80.0%。

2.2 异位妊娠声像图特征

所有异位妊娠宫内均无妊娠迹象, 同时有不同程度的盆腔积液。⑴输卵管妊娠声像图表现: 子宫与一侧附件区之间探及混合性包块, 其外周是较厚的中高回声环围绕着一个小的无回声区, 部分病例内可见卵黄囊, 甚至见胚芽及原始心管搏动, 包块周边可见环状或半环状血流信号（图1）; ⑵宫角妊娠声像图表现:子宫形态改变, 两侧宫角不对称, 一侧宫角探及混合性包块, 与宫腔相通, 周围有完整的肌层包绕, 有环状血流信号（图2）; ⑶卵巢妊娠声像图表现: 一侧卵巢明显增大, 其卵巢下极探及混合性包块, 边界不清, 形态不规则, 周边可见散在血流信号（图3）。

3 讨 论

异位妊娠又称宫外孕, 指受精卵在子宫腔以外的器官或组织中着床发育, 是妇产科常见的急腹症之一,一旦破裂会危及患者的生命安全。早期明确诊断具有重要的临床价值。异位妊娠中95%为输卵管妊娠, 以壶腹部多见[1], 5%发生在卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等, 本组58例临床疑似异位妊娠中, 明确异位妊娠54例,其中输卵管妊娠52例, 宫角妊娠1例, 卵巢妊娠1例。

本组输卵管妊娠52例, 经阴道超声诊断50例, 诊断准确性为96.5%。输卵管是受精卵到子宫着床的必经之路, 当输卵管发生炎症时, 输卵管管壁增厚, 致管腔狭小, 受精卵无法通过而着床于输卵管内, 滋养层穿透输卵管内膜, 直接侵蚀输卵管肌层及微血管, 此时超声声像图可见混合性包块, 其外周是较厚的中高回声环围绕着一个小的无回声区, 甚至可见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动（图1）, 随着妊娠时间延长, 胚胎生长发育到了一定程度输卵管无法承受时, 即发生输卵管破裂流产, 患者腹痛明显, 声像图可见盆腔较多积液（出血）。经阴道超声对此能做出明确诊断, 超声敏感度98.1%, 特异度80.0%。

本组经阴道超声诊断宫角妊娠1例, 卵巢妊娠1例,是少见的特殊类型的异位妊娠。当有妨碍受精卵运行的输卵管炎症、输卵管功能障碍时, 受精卵运行至患侧宫角着床, 此时超声声像图可见子宫形态改变, 两侧宫角不对称, 一侧宫角探及混合性包块, 与宫腔相通,周围有完整的肌层包绕（图2）; 如果宫角妊娠囊不向宫腔发展, 而是向输卵管方向发展, 一旦破裂, 危及生命, 因此早期诊断非常必要。当卵细胞不能完全排出,输卵管不能完善拾卵功能等原因造成卵巢表面有利于受精卵着床, 即卵巢妊娠, 此时超声声像图表现为患侧卵巢明显增大, 其卵巢下极探及混合性包块, 边界不清,形态不规则（图3）, 周边具有丰富的环状血管, 同样在破裂时可危及生命。经阴道超声对此能做出明确诊断, 准确性较高。

图1 右侧输卵管妊娠声像图 子宫右侧附件区见混合性包块, 外周是较厚的中高回声环围绕, 包块内见妊娠囊、卵黄囊 图2 左侧宫角妊娠声像图 左侧宫角混合性包块内见妊娠囊、卵黄囊、胚芽及心管搏动, 周围有完整肌层包绕 图3 左侧卵巢妊娠声像图左侧卵巢增大, 下极见混合性包块,边界欠清, 形态不规则

本组将1例输卵管妊娠误诊为卵巢黄体囊肿, 原因是检查者经验不足, 未详细询问病史, 把宫腔内不规则出血误认为正常月经, 未仔细鉴别输卵管妊娠囊与卵巢内妊娠黄体囊的所在位置和回声的不同。有资料表明输卵管环周围壁的回声大多高于卵巢实质的回声, 而黄体壁的回声则多等于或低于卵巢实质的回声,认为比较输卵管环与卵巢实质及黄体回声的高低有助于此征的正确识别, 而黄体囊肿壁较薄, 回声偏低, 囊腔相对较大, 内部有稀疏点状及片状回声, 且位于卵巢内[2]。本组漏诊1例输卵管妊娠, 原因是由于输卵管妊娠早期声像图改变不明显, 仅见输卵管增粗水肿, 未结合临床病史而漏诊, 因此超声检查时鉴别诊断非常重要, 必须结合临床病史和实验室检查。

此外需注意识别的异位妊娠, 如宫角妊娠与输卵管间质部妊娠, 两者均可引起子宫形态改变, 宫腔内未探及妊娠囊, 一侧宫角探及混合性包块。但前者周围有完整的肌层包绕, 肌层较厚, 与宫腔相通; 后者外周包绕的肌层不完整或消失, 肌壁较薄, 远离宫腔与宫腔不相通。如宫颈妊娠与子宫切口瘢痕妊娠, 前者无剖宫产史, 位于宫颈内口以下, 宫颈管异常膨大, 其内可见混合回声包块, 宫颈内口紧闭, 周边有少量血流。后者有剖宫产史, 于子宫瘢痕处可见混合回声包块, 部分位于宫腔, 呈低、中等回声区, 周边可见血流信号, 结合临床病史, 不难诊断。

本组中正常宫内妊娠4例, 宫内可见假妊娠囊2例,超声探及附件区混合性包块而诊断为异位妊娠。因此需要注意真假妊娠囊的鉴别要点, 异位妊娠时子宫内膜可发生蜕膜反应, 宫腔少量出血积存形成与颈管相通的宫内假妊娠囊, 其形态不规则, 张力低, 壁薄, 位于宫腔中央, 无“双环征”[3]。当宫内见假妊娠囊图像时, 应高度警惕异位妊娠的存在, 仔细检查宫腔以外有无异常图像。

经阴道超声诊断异位妊娠具有较高的敏感性和准确性, 可成为疑似异位妊娠的首选检查方法之一, 具有重要的临床价值。对于可疑病例, 除观察妊娠的声像图特征, 还应注意鉴别诊断及与临床病史相结合, 以减少漏诊、误诊的发生。

[1] 周永昌,郭万学.超声医学[M].3版.北京:科学技术文献出版社,2000:1027-1210.

[2] 徐斌.阴道超声在早期未破裂型宫外孕中的诊断价值[J].中国现代药物应用,2010,4(3):26.

[3] 马青琳,施倩,徐翠芳,等.经阴道超声彩色多普勒检查对输卵管妊娠的诊断价值[J].临床超声医学杂志,2010,12(6):429-430.