3D腹腔镜在普外科腹部微创手术中的应用①

张春锋

(南通市第四人民医院普外科，江苏 南通 226005)

1987年法国Mouret教授首次应用腹腔镜切除胆囊以来[1]，腹腔镜技术在世界范围内迅速获得了广泛的推广。腹腔镜手术对比传统开腹手术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快等诸多优势。但传统2D腹腔镜仅能提供二维平面图像，术者很容易对组织结构深度形成误判，手术安全性受到影响。而3D腹腔镜技术的应用使得传统腹腔镜二维画面得以改进，满足了术野高清、立体、精细及微创的要求，大大提高了手术的精准性[2]。本院于2018-03～2020-03应用3D腹腔镜系统成功完成腹部微创外科手术80例，积累了一定的经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院普外科2018-03～2020-03收治的采用3D腹腔镜技术治疗的腹部疾病患者80例(3D组)，其中男38例，女42例；年龄35～78岁。手术术式分别为：腹腔镜下胆囊切除术25例，腹腔镜胆总管切开取石术10例，腹腔镜下阑尾切除术25例，腹腔镜下胃癌根治术5例，腹腔镜下结直肠癌根治术5例，腹腔镜下腹股沟疝修补术10例。按随机原则选取同期2D腹腔镜下完成的相同术式患者80例(2D组)，进行对比研究。其中男39例，女41例；年龄27～78岁。两组患者的一般资料，如性别、年龄、术式等无显著差异，具有可比性(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①经腹部CT、B超、内镜活检、临床症状及体征确诊的胆囊结石、胆总管结石、阑尾炎、胃癌、结直肠癌、腹股沟疝患者；②合并有高血压、糖尿病、心脏病但控制良好的患者。(2)排除标准：不能耐受气腹的患者。

1.3 仪器设备及手术方法

3D手术组采用3D腹腔镜手术系统(Olympus 3D System，奥林巴斯公司，日本)，按普通腔镜操作技术规范根据不同手术方式置入不同位置的Trocar，气腹压设定在13～15mmHg。两组术中使用相同的腹腔镜手术器械。3D组术中佩戴偏振3D眼镜。两组手术步骤相同。2D腹腔镜手术组在Olympus 3D腹腔镜系统2D模式下完成。两组手术由同一组医生共同完成，气腹的建立及手术方法均相同。

1.4 观察指标

两组患者手术时间、术中失血量、术后住院时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 术中、术后相关指标比较

所有普外科腹部疾病手术均在腹腔镜下顺利完成，无中转开腹。3D组与2D腹腔镜组所有患者术后均未出现手术并发症，顺利康复出院。比较手术时间、术中失血量及术后住院时间三方面指标无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者术中、术后指标比较

2.2 术中操控及视野清晰度的比较

3D腹腔镜成像技术原理是根据偏光原理，应用双摄像采集系统合成立体图像，将3D立体清晰影像呈现在三维显示器上，使腹腔内脏器及组织结构真实显现，更易于辨认血管、神经及周围器官的自然解剖层次关系，提高操作的精准性，极大减少了术中对血管、神经及周围组织分离的误损伤率。3D腹腔镜下缝合时因三维图像明显改善了立体空间感，能更为便捷精准地操作，明显加快了缝合速度，减少了缝合时间。但Olympus 3D System配备的三维腹腔镜镜头可实现上、下、左、右方向旋转，为非30°镜头，其前部旋转头约5cm，使得镜头与操作区距离太近，视野受限，造成扶镜手操作困难，有时无法获得满意的视野[3,4]。

2.3 手术适应证及禁忌证比较

3D组与2D组手术仅仅涉及操作系统，手术适应证及禁忌证并没有区别。通过两组手术操作的对比，笔者认为对于需要精准解剖、深部组织器官以及需要术中缝合较多的的腔镜手术，选择3D腹腔镜更具有优势。

3 讨论

随着腹腔镜系统的不断更新换代，微创技术在外科应用越来越广，研究表明其能够获得与开放手术相当甚至更具优势的远近期疗效[5]。

腹腔镜因其能使术者清楚地分辨术中解剖层次，可以有效减少术中出血及副损伤，同时使肿瘤的淋巴结清扫及消化道重建变得更安全。腹腔镜手术已向更精细化发展，微创手术已从如何完成微创向如何使疗效更好转变[6]。随着医患双方对“微创精准”理念的要求越来越高，传统腹腔镜的不足逐渐显露。因其缺乏深度的感知，无法在显示屏上直接体现原本解剖结构的前后关系，容易造成术中误判，某些需精细操作的大型手术便很难完成。外科手术“3D时代”在Jourdan教授2010年首次完成3D腹腔镜下胆囊切除术后逐渐到来[7]。

3D腹腔镜应用偏光成像技术，由置入体内的腹腔镜镜头分别同时捕捉左右2个角度的图像后，由腹腔镜主机处理后将3D立体图像逼真的呈现在3D显示屏上。手术组成员通过佩戴特制的3D眼镜观察3D显示屏，获得操作空间的立体空间感，纵深感达到放大视觉数倍的3D立体效果[8]。

3D腹腔镜能最大限度地还原真实视觉中的三维立体手术视野，使医生产生“身临其境”的感觉，术中小的血管、神经、组织等充分在屏幕中显示，组织自然解剖间隙清晰，层次感明显，可以实现精准操作，能更好的完成钳夹、分离、缝合及结扎等操作，避免重复的操作动作，使手术得以简化同时避免术中损伤发生，让手术更安全、疗效更好。Wagner等研究显示3D腹腔镜下手术操作变得简单，能够缩短手术时间，提高手术效率[9]。通过80例3D腹腔镜手术病例及调阅相关研究资料，在3D腹腔镜下胆囊切除及胆总管切开取石T管引流术中，特别是在复杂性胆囊切除术中，胆囊三角常常因炎症水肿的关系而解剖不清，容易误伤，而3D镜头下该部位结构关系可以清晰显示，便于更精准地游离切断胆囊管及胆囊动脉。同时剥离胆囊时胆囊与胆囊床之间的解剖层面也能立体逼真显示，使胆囊剥离更快，创面出血更少；因能清晰显示胆总管壁3D腹腔镜下缝合固定T管也变得更加快速容易。在3D腹腔镜下胃癌根治术中，胃周围血管与脂肪组织的前后关系更明确，有利于更精确把握操作距离，避免血管误损伤，血管的裸化及清扫血管周围的淋巴结更方便快捷。在3D腹腔镜结直肠癌根治手术中，3D腹腔镜视野下术中打开融合筋膜间隙时,可有效提高主刀对解剖的辨认，减少术中出血，能更好的保护神经[10～14]。在打开融合筋膜间隙时，3D影像下可准确地辨认Told＇s白线、Gerota筋膜及结肠系膜的解剖关系，使膜的解剖更轻松完成，有效减少术中并发症发生[15]。另外,在行右半结肠癌根治手术中，3D影像可清楚显示胃结肠共同干及其各属支结构，清扫血管根部淋巴结更精准，可有效避免血管损伤。在3D腹腔镜下腹股沟疝修补(TAPP)手术中，3D视野下腹股沟区的三维空间结构更清晰，分离腹膜前间隙更容易，腹壁下血管、疝囊、精索、输精管在游离腹膜前间隙后可立体显现，使补片的放置更加简便。同时3D腹腔镜下缝合腹膜时，更易控制缝合的层次和边距，缩短缝合时间。

文献报道，3D 腹腔镜系统下初学者无需特殊训练即可较快适应腹腔镜下的手术操作，可明显缩短腹腔镜手术学习曲线，使其更好地完成腹腔镜下的手术。且手术中可以做到3D与2D画面自由转换[16～20]。同时两种操作系统手术适应证原则相同，费用相近。但3D腹腔镜系统需佩戴3D眼镜进行手术，操作初期可能会对操作者造成双眼不适、视觉疲劳甚至头痛等不适，但大都可以自行缓解适应。

3D腹腔镜系统具备微创化、精准化优点，是普外科腹部微创手术发展的趋势。随着3D腹腔镜系统在各大医院的普及推广，必将推动普外科向着更微创、更精准的方向发展。