自制游戏辅具对脑瘫患儿精细运动功能的应用①

姜明霞，刘仕花，许洪伟

(佳木斯大学康复医学院，黑龙江 佳木斯 154003)

脑性瘫痪(简称脑瘫)是指从儿童早期开始的一组非进行性神经系统疾病，可导致不同程度的运动障碍、身体残疾、姿势控制和协调障碍[1，2]。脑瘫全世界约每500个活产婴中就有1个，脑瘫成为儿童期运动障碍最常见的原因[3]。脑瘫患儿上肢功能受损的主要表现为伸手、抓握和释放等基本功能受损，这些基本功能的受损也会影响其他功能的发育，如感觉(特别是触觉)、精细运动能力、日常生活活动能力，尤其是精细运动功能，如饮水、进食、梳理、穿着和写作等[4，5]。脑瘫患儿最有效和最常见的康复治疗方法之一是参与特定任务、高强度和重复性的康复训练，以提高运动能力并减少并发症的可能性[6]。然而，康复训练过程无聊、缺乏动力，有限的可用资源和高昂的费用等是阻碍脑瘫患儿按照建议参加康复训练的主要障碍[7]。为了解决上述局限性，本研究将一组自制游戏辅具应用到临床康复护理实践中，作为脑瘫患儿康复训练的家庭延伸治疗[8]，以改善患儿的手部和腕部的关节活动范围、肌肉力量、协调和精细的运动功能。同时辅以个性化、程序化的康复护理手段，充分调动患儿康复训练的积极性，增加训练的频率和持续时间[9，10]，可有效改善脑瘫患儿的上肢功能、认知能力及日常生活活动能力等。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018～2019年在我院治疗的脑瘫患儿。入选标准：①符合脑瘫的诊断及分型参照《中国脑性瘫痪康复治疗指南》[2]；②年龄3～6岁，无其他疾患，无精神缺陷或心理问题；③家长积极配合治疗及护理，能够坚持治疗并同意参加研究，所有患儿家属均签署知情同意书。入选患儿68例，2018年住院的32例患儿作为对照组，2019年36例住院患儿为干预组。两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 护理方法：对照组接受每次30min康复治疗和30min康复护理，包括物理治疗(PT)、作业治疗(OT)、推拿疗法、理疗等，由责任护士实施责任制整体护理，包括日常生活活动能力指导、治疗性体位的保持、饮食指导、感染控制、安全护理等。干预组在对照组的基础上将自制游戏辅具康复训练及护理融入到康复护理当中。

1.2.2 游戏辅具：本研究中的自制游戏辅具包括：手部精细功能训练对合器、带有LED灯的分指辅具、特殊钓鱼竿、飞不走的气球、翻转式小手板等：①手部精细功能训练对合器(图1)：采用基础的圆柱体，中间留有孔隙(孔隙留给患儿进行穿线锻炼)，在内部加入吸铁石，利用吸铁石同极相斥，异极相吸的原理，此辅具设计重点是充分锻炼患儿手部精细运动功能及手眼协调能力，此对合器分为简单款、过渡款及升级款(适用于痉挛型双瘫、偏瘫、不随意运动及共济失调型患儿)；②带有LED灯的分指辅具(图2)：采用有弹性的牵引线制作，根据患儿手的大小、长短调节长度，利用各手指关节的伸展来触发LED灯的开关，此辅具设计重点是扩大手指关节活动度、抓握和个性化手部运动技能的发展。长期练习后，对于患儿手部异常姿势的改善、增加肌肉力量有重要作用(适用于痉挛型双瘫、偏瘫及不随意运动型患儿)；③翻转式小手板(小年龄段和大年龄段两种)(图3)：本辅具在原分指板的基础上增加了趣味性(手板的背面有金属制品，可以和小玩具相吸引)，将手背固定于手板上，翻转腕关节(外旋)，将玩具吸于粘在手板的金属条上。此辅具设计的重点是患侧上肢持续主动的外旋动作，逐渐改善肘关节的屈曲和拇指内收(适用于痉挛型双瘫、偏瘫及不随意运动型患儿)；④“飞不走的气球”(图4)：本辅具利用患儿喜欢五颜六色汽球的特点而制作，必须在双手合作的情况下才可以将球拍起，由于有线牵引所以汽球不会飞走。此辅具设计重点是练习双手合作和扩大肩关节活动度，改善肌肉力量和运动控制(适用于痉挛型双瘫、偏瘫型患儿)；⑤特殊钓鱼竿(图5)：本辅具由双手握持的手柄和可调节长短的钓鱼杆组成。此辅具设计重点是提高双手合作及手眼协调能力，钓鱼杆可以根据患儿的精细运动能力调节长度，以适应不同的难度(适用于痉挛型双瘫、偏瘫型及共济失调型患儿)。

图1 手部精细功能训练对合器

图2 带有LED灯的分指辅具

图3 翻转小手板

图4 飞不走的汽球

图5 特殊钓鱼竿

1.2.3 训练方法 ：包括4个阶段：①责任护士评估患儿的一般情况，根据评估结果制定护理计划及措施；②与家长进行沟通，介绍游戏辅具并告知使用方法，共同制定切实可行的护理计划；③根据患儿的状态及日常活动动作设计不同的游戏，每天的训练项目由3个目标定向的动作组成，在护士的监督和肢体或语言的指导下进行训练(不同类型脑瘫患儿措施和辅具不同)，训练包括手的抓握、释放、腕关节和肩关节的活动等，根据患儿的状态，逐渐增加重复次数，提升完成任务的难度。康复治疗频率30分钟/次，1次/天，4次/周。护士的语言和肢体指导旨在帮助患儿以正确的方式进行训练。此外，责任护士要随时监控患儿的表现并记录；④每3个月评估一次，进行思考与总结，考虑是否需要修改或重新制定护理计划。

1.3 观察指标

①Peabody精细运动发育量表(Peabody Developmental Motor Scale-fine Motor，PDMS-FM)：适用于0～6岁儿童，包括抓握能区(Grasping,Gr)和视觉运动统合能区(Visual-motor integration,Vi)，共98个测试项目，每项0～2分，原始分总分196分。PDMS-FM可用于评估脑瘫患儿的精细运动发育水平，还可用于评估康复治疗的效果；②Gesell发育诊断量表：全量表分为13个关键年龄：4周、16周、28周、40周、52周、18月龄、24月龄、36月龄、42月龄、48月龄、54月龄、60月龄、72月龄、共有500余个项目根据发育年龄的次序分布于各个年龄组中，根据发育的内容分布在5个能区中，即适应性行为(adaptive behavior)、大运动行为(gross motor)、精细动作行为(fine motor)、语言行为(language)、个人-社交行为(personal-social behavior)5部分。计算方法：发育商(DQ)=发育年龄(DA)/实际年龄(CA)×100；③日常生活活动能力：选用ICF-CY框架下脑瘫儿童ADL(Activities of Daily Living,ADL)评定量表(>36个月)：该表共50项评定指标，分为身体功能和结构(床上运动翻身、移动动作、步行动作)、活动(个人卫生动作、进食动作、更衣动作、排便动作、器具使用)、参与(认知交流7岁前和7岁后)3大项9小项，每项0～2分，独立完成2分；独立完成但时间长1.5分；能完成但需要辅助1分；即使辅助也难完成0.5分；不能完成0分，总分100分，分值越高，能力越强。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后PDMS-FM、ADL评分比较

见表2。

表2 两组干预前后PDMS-FM、ADL评分比较分)

2.2 两组干预前后Gesell各项评分比较

见表3。

表3 两组干预前后Gesell各项评分比较分)

3 讨论

脑瘫的发病原因相对复杂，可能与产前脑组织发育不良、产时异常挤压脑组织或产后锥体束系统受损等关系密切[11]。脑瘫患儿的上肢功能障碍表现为屈肌肌张力异常增高，腕肘关节屈曲，肩关节内收或手指呈握拳状等特征[12]。常规的康复治疗和康复护理可以改善脑瘫患儿的异常姿势和运动功能，但在训练过程中往往会忽视患儿主动参与训练的积极性，趣味性不足，从而影响康复效果[13,14]。笔者通过自制游戏辅具对脑瘫患儿精细运动功能进行相关的研究，以锻炼患儿的手部精细运动功能及手眼协调能力，促进患儿早期提高其自主生活的能力，以期为今后进一步探讨脑瘫患儿的康复治疗、康复护理提供理论依据。

将自制的游戏辅具应用到临床的康复治疗和康复护理实践中，作为脑瘫患儿康复训练的家庭延伸治疗，可以改善患儿的关节活动范围、肌肉力量、协调和精细运动功能等。在此过程中，通过充分调动患儿康复训练的积极性，增加训练的频率和持续时间，可明显改善脑瘫患儿的上肢功能、认知能力及日常生活活动能力。由于以往的康复护理训练过程枯燥无聊、缺乏动力，医疗资源有限，费用高等原因阻碍了脑瘫患儿的康复治疗和护理，而游戏辅具相对而言价格实惠，操作简便，家长能随时随地给予患儿进行康复训练，不受时间和场地的影响；以游戏的方式进行训练，生动有趣，有代入感，能够吸引患儿主动参与康复训练；同时也增强了患儿康复期间的参与度和真实感，具有较为理想的治疗效果。

综上而言，自制游戏辅具对脑瘫患儿精细运动功能的训练取得了不错的疗效，可有效改善脑瘫患儿的上肢功能、认知能力、日常生活活动能力和手眼协调能力，同时对于患儿的症状、自我认知、情绪调节等方面也有积极的影响，且操作便捷，实用性强，拥有较大的探索和发展空间，值得临床进一步推广应用。